改良腹腔穿刺短期留置针在肝硬化腹水超滤回输技术中的应用效果研究

胡玉媛 殷桂春

1 天津市第二人民医院重症医学科 （天津 300192）

2 天津市第二人民医院护理部 （天津 300192）

内容提要： 目的：研究改良腹腔穿刺短期留置针在肝硬化腹水超滤回输中的效果及安全性，为肝硬化顽固性腹水患者的临床治疗提供更加科学的指导。方法：选取2016年10月～2019年10月于本院就诊的110例肝硬化顽固性腹水患者为观察对象，使用随机数字表法分成观察组和对照组，观察组使用改良式腹腔穿刺短期留置针+超滤回输技术，对照组采用传统的腹腔穿刺针+超滤回输技术，对比两组患者在腹水超滤回输过程中管路堵塞率、意外脱针率、并发症发生情况以及治疗过程中的舒适度，并从经济学角度对两种不同的方式进行对比。结果：与对照组相比，观察组的阻塞次数、脱针次数、感染、皮下血肿、穿刺点渗血均明显减低（均P＜0.05），舒适度得分和活动度均明显增高（P＜0.05），两组的低热发生差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在对顽固性肝硬化腹水患者进行治疗时，改良腹腔穿刺短期留置针可降低管路堵塞和脱针发生，减少感染、皮下血肿、穿刺点渗血，提升患者腹水超滤回输过程中的舒适度，并增加活动度。

肝硬化顽固性腹水指的是肝硬化腹水量较大，且持续时间超过3个月，此类患者在常规利尿下未发生好转，失去对利尿治疗的积极反应，并且患者对于水钠均不能耐受，患者的血钠值达到130mmol/L以下，尿钠值降到10mmol/L以下，其肾小球滤过率以及肾血浆血流量等功能性指标均显著均低于正常水平。顽固性腹水是肝硬化的常见并发症之一，其形成原因复杂，且需要长期的临床治疗，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者生命[1]。目前，临床上常采用利尿、保肝等治疗方法。腹水超滤回输技术的发展，为肝硬化顽固性腹水的临床治疗提供了可行的方法并能取得了较为显著的治疗效果[2-5]。但伴随着这一治疗方法的实施，在基于以患者为中心的临床护理工作中发现，反复抽放、回输腹水对患者腹部局部皮肤造成较大的损伤，在长期的临床治疗过程中反复、多次的穿刺也给患者造成一定的痛苦体验，包括局部腹痛，舒适度降低等，如，在进行超滤腹水回输治疗的过程中，患者需长期保持一定的姿势，显著降低患者的活动度，造成患者的疲劳。同时，增加了临床护理工作量。因此，本文在临床治疗护理中将改良腹腔穿刺短期留置针应用于肝硬化腹水超滤回输治疗中，探究其在肝硬化顽固性腹腔积液患者的临床治疗与护理中的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年10月～2019年10月于本院就诊的110例肝硬化顽固性腹腔积液患者为观察对象，由患者自愿参与并签署知情同意书，使用随机数字表法将入组的患者分成观察组和对照组，每组各55例。纳入标准：①符合顽固性肝硬化腹水诊断标准[6,7]；②目前在本院定期进行腹水超滤回输治疗；③行腹水超滤回输治疗＞3次者；④行B超检查腹水量＞3000mL者；⑤每周行2～3次腹水超滤回输治疗者；⑥知情同意并愿意参与本研究。排除标准：①病情不稳定或合并其他器质性病变者；②精神异常或是过敏体质者；③近期出现低热、感染症状者。

1.2 方法

本研究课题成员如下：重症科主任医师1名，副主任医师2名，重症监护主管护师2名。课题组成员对干预方法及质量控制相关内容进行讨论并形成书面文件，为后续课题的开展提供参考。正式干预内容如下：两组患者均接受常规的保肝、利尿、抗感染以及支持治疗，连续治疗时间为4周[8]。观察组采用改良式腹腔穿刺短期留置针进行腹腔穿刺并短暂留置行超滤回输腹腔术，对照组采用传统的腹腔穿刺针进行腹腔穿刺并短暂留置行超滤回输腹腔术。

1.2.1 对照组

在常规治疗的基础上实施腹水超滤回输治疗，采用广东珠海健帆JF-800A血液灌流机，本课题护士协助医生行腹腔穿刺，患者取平卧位，消毒皮肤、无菌操作，铺孔巾，2%利多卡因皮肤至腹膜壁行浸润麻醉，采用传统的腹腔穿刺针（沈阳汇德源一次性使用抽液器包(普通型B-1.2·55/1.6·70-B），由科室医生严格按照抽液器包说明步骤实施，治疗中腹腔穿刺放液和补充人血白蛋白同时进行，依据患者的病情病症和身体特征设定放腹腔积液的量，每次约在2000～5000mL的范围内，每周重复放液治疗次数不得多于3次，下次治疗再重新穿刺。过程中由护士与患者沟通，分散患者注意力，缓解其紧张情绪。并注意观察穿刺处有无渗血、渗液，穿刺针位置等情况以及各管路的衔接、机器的运转、腹水的颜色等情况。

1.2.2 观察组

观察组在常规治疗的基础上，使用改良的腹腔穿刺短期留置针进行腹腔穿刺并短暂留置，并实施腹水超滤浓缩回输腹腔治疗，治疗前对患者实施常规彩超检查，明确患者的肝脏和脾脏位置和腹水症状，让患者排空膀胱，向家属及患者说明检查的目的，大致过程及可能出现的并发症，治疗中患者取平卧位，采用2G静脉套管留置针（威海杰瑞公司）在患者的左下腹和右下腹分别行腹腔穿刺，取留置针的外套管，手持留置针，穿刺角度30～60°，进入腹腔后，将留置管送入腹腔，拔出针芯，打开肝素帽，取少量腹水置于试管送检，再连接超滤器上下两端的管路端口与留置针，以保护贴膜固定留置针，输出端腹水借由速度为90～110mL/min的动力泵经由导管转流，先快后慢，在负压泵作用下滤出腹水中的水及中小分子等，腹水再经由回输端输回腹腔，完成封闭腹腔回输，单次超滤量为2000～5000mL，每周不超过3次，2次治疗时间不得少于8h，在腹水超滤浓缩回输腹腔治疗过程中监测患者的生命体征，超滤过程若出现流出不畅，可通过调节留置针针头方向或深度或调整体位进行调节，超滤结束，保留留置针，保留时间7d。每次腹水超滤治疗结束，采用多头腹带包裹腹部，防止腹腔压力降低引起的血管扩张引发的休克。

1.3 观察指标与判定标准

分别由责任护士（不参与本研究）记录其当班内患者腹水超滤回输过程中管路堵塞的发生次数、意外脱针次数、并发症发生情况（低热、感染、皮下血肿情况、穿刺点渗血情况）以及采用自制的数字舒适度体验量表和活动度量表由患者自行对治疗过程中的舒适度和活动度进行测量。舒适度体验量表得分1～10分，得分越高说明患者舒适度体验越好；活动度体验量表得分1～10分，得分越高说明患者舒适度体验越好。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料若满足正态分布，则采用两独立样本t检验，若呈偏态分布，则采用非参数检验；计数资料采用χ2检验，并根据数据特征进行校正检验，当1≤T≤5时，采用连续校正χ2检验，当T＜1时，采用Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者基线资料分析

对照组患者中男28例，女27例，年龄50～63岁，平均（55.54±5.43）岁，平均病程（1.03±0.74）年，其中乙型肝炎肝硬化53例，酒精性肝炎肝硬化2例，超滤回输治疗前腹水量（2990.24±59.94）mL，过往行腹水超滤回输次数（84.71±4.53）次。观察组患者中男29例，女26例，年龄50～62岁，平均（55.81±5.7）岁，平均病程（1.02±0.61）个月，其中乙型肝炎肝硬化54例，酒精性肝炎肝硬化1例，超滤回输治疗前腹水量（3004.94±122.37）mL，过往行腹水超滤回输次数（83.35±3.73）次。其他方面如腹围、24h尿量、白蛋白、尿素氮、肌酐等见表1。通过统计学方法对比分析两组患者的基线资料（包括一般资料及相关功能性指标水平），差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1. 干预前患者一般资料及相关功能性指标水平对比(n=55,±s)

表1. 干预前患者一般资料及相关功能性指标水平对比(n=55,±s)

组别 男/女 年龄(岁)病程(年)腹水量(mL)超滤回输次数腹围(cm)24h尿量(mL)尿素氮(mmol/L)白蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)对照组 28/27 55.54±5.43 1.03±0.74 2990.24±59.94 84.71±4.53 97.24±8.95 330.38±38.48 24.56±4.48 7.06±1.29 184.49±49.82观察组 29/26 55.81±5.7 1.02±0.61 3004.94±122.37 83.35±3.73 97.46±9.85 329.45±39.48 24.45±4.85 7.24±1.34 185.46±50.46 t/χ2 0.490 0.256 0.111 0.658 2.094 2.354 3.025 2.468 3.254 2.046 P 0.827 0.799 0.911 0.511 0.058 0.128 0.102 0.123 0.095 0.145

2.2 管路阻塞率、脱针率比较

对照组患者管路阻塞次数和脱针次数分别为10例（18.18%）和7例（12.73%），观察组分别为3例（5.45%）和1例（1.82%），与对照组比，观察组的管路阻塞次数和脱针次数均明显减低（P＜0.05）。见表2。

表2. 管路阻塞率、意外脱针率对比(n=55,n/%)

2.3 低热、感染、皮下血肿情况及穿刺点渗血情况比较

与对照组比，观察组的感染、皮下血肿、穿刺点渗血均明显减低（P＜0.05），低热有降低趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3. 低热、感染、皮下血肿情况及穿刺点渗血情况对比(n=55,n/%)

2.4 患者舒适度与活动度比较

对照组舒适度得分和活动度分别为（6.09±1.55）分、（5.62±0.99）分，观察组分别为（7.53±1.44）分、（8.02±1.01）分，与对照组比，观察组的舒适度得分和活动度分均明显增高（P＜0.05）。见表4。

表4. 患者舒适度与活动度对比(n=55,±s,分)

表4. 患者舒适度与活动度对比(n=55,±s,分)

组别 舒适度得分 活动度对照组 6.09±1.55 5.62±0.99观察组 7.53±1.44 8.02±1.01 t 0.505 12.588 P＜0.001 ＜0.001

3.讨论

肝硬化顽固性腹水患者血液循环功能显著下降，患者的心排血量以及有效血容量和肾血流量均明显减少，严重者还会导致患者的肾血浆血流量及肾小球滤过率持续减少，最终可能会引发肝肾综合征，出现严重的电解质紊乱，对患者的生命安全产生严重威胁。

超滤回输腹腔术是治疗肝硬化腹水的方式之一，腹水超滤浓缩回输技术对肝硬化顽固性腹水，具有显著的治疗效果[9,10]。治疗中能够将患者体内的腹水引出体外，并利用透析超滤仪器将腹水当中的尿素和水等小分子物质滤出，而白蛋白等大分子物质则能够被回收和浓缩，最后再输回到患者体内[11,12]。腹水超滤浓缩回输技术在各期肝硬化患者中均能够使用，超滤回输治疗能够实现迅速消除腹水的功效，可以使患者的腹水症状迅速有效地改善。与此同时，能够减轻腹水压迫腹部，血流重新分布，并改善患者的肾血流动力学，转移腹腔内的蛋白质具有积极效果[12]。另外，还能提升患者对利尿剂的敏感性，促进患者的尿量增加。同时，腹水超滤浓缩回输技术应用过程中，患者腹腔内压力的降低过程是缓慢的，能够避免腹腔内压力骤降导致并发症的发生。除此，超滤回输治疗能够防止单纯放液治疗导致的蛋白丢失状况，对于维持患者的身体功能和营养状况具有显著效果，患者实施外源性白蛋白输注治疗的概率降低，对于患者经济压力的缓解及医疗资源节省，也具有重要意义。

但由于伴随腹水超滤回输治疗带来的反复穿刺，不仅给患者带来疼痛等不适体验外，还易导致患者发生感染等并发症的风险相对较高，且患者治疗及护理体验较差[13]。如本研究对比分析改良式腹腔穿刺短期留置针+超滤回输技术和传统腹腔穿刺针行腹腔穿刺并作短暂留置，结果显示，与传统的腹腔穿刺针比较，改良的腹腔穿刺留置针的应用可显著降低肝硬化顽固性腹水患者的管路堵塞率、意外脱针率，同时还可降低感染、皮下血肿情况，因此，对比传统的腹腔穿刺针，改良的腹腔穿刺留置针的应用在安全性方面良好。同时，在舒适度与活动度方面，观察组得分显著高于对照组，提示改良的腹腔穿刺留置针可显著改善患者的舒适度并增加其舒适度，给患者带来更好的治疗护理体验。

改良腹腔穿刺短期留置针与腹水超滤浓缩回输技术的结合，将分别从护理和医疗领域发挥各自的专业优势，关注患者的医疗体验及护理服务质量，并充分体现了以患者为中心的护理理念。改良腹腔穿刺短期留置针+腹水超滤浓缩回输技术显著提升了患者的舒适度体验，降低管路堵塞率、意外脱针率、感染及皮下血肿情况，进一步提升医院护理满意度，提升护理服务质量。同时，从经济上来说，改良腹腔穿刺短期留置针的费用远低于传统腹腔穿刺针的费用，对于长期进行腹水回输治疗的患者，能够有效减轻其经济负担。

综上所述，在对顽固性肝硬化腹腔积液患者进行治疗时，配合改良腹腔穿刺短期留置针实施腹水超滤回输技术治疗，相较于传统的腹腔穿刺治疗方法，具有安全性高，并发症少，舒适度高等特点，并提升医院护理满意度；同时，鼓励护士进行创新实践以改善患者的治疗与护理体验，减少护士工作量，并减轻护士工作负担。有积极的临床意义。