腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术在急性化脓性胆囊炎中的应用

黄倩倩，王亚栋，徐倩倩，刘凤悦

(1.山东大学齐鲁医院骨外科，山东 济南，250012；2.山东大学齐鲁医院器官移植科)

急性胆囊炎是临床常见病，如果未得到及时有效的治疗，炎症往往会逐渐加重，扩张、缺血、感染等因素共同作用，可导致单纯性炎症、化脓性炎症甚至穿孔、胆囊周围脓肿、感染性休克的发生。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前广泛应用的微创外科技术，在手术创伤、术后恢复方面具有传统开腹手术无法比拟的优势。急性胆囊炎病情发展至化脓性胆囊炎，容易造成胆囊周围炎症水肿严重、解剖关系不清，此时行LC容易造成肝脏及胆总管损伤。因此，对于此类胆囊炎，一般建议行胆囊大部切除术[1-3]，只需切除胆囊游离面，保留肝脏面胆囊壁并用电刀烧灼破坏黏膜，然后将胆囊管残端缝合。但这种情况下胆囊壁水肿、质脆，胆囊管残端实际上很难缝合关闭，强行缝合不仅增加手术时间，也增加了出血与胆总管损伤的风险。为探讨更为安全、微创的胆囊管处理方式，我们为34例急性化脓性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2011年11月至2021年1月我科行腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术治疗的34例急性化脓性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：具有明显的腹痛、高热症状，术前经体检、B超或CT检查，明确诊断为急性化脓性胆囊炎合并胆囊结石。排除标准：(1)一般情况差，伴有严重心肺功能障碍，不能耐受手术；(2)合并胆总管结石；(3)伴有急性梗阻性化脓性胆管炎。共入组34例患者，41～81岁，男20例，女14例；14例病程<72 h，20例病程超过72 h。术前行抗生素治疗19例。本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法及护理配合 (1)手术方法：采用气管插管全身麻醉，患者取头高及右侧高卧位，经脐部做1 cm切口，置入腹腔镜，分别于剑突下、右肋缘下锁骨中线及腋前线穿刺1 cm、0.5 cm、0.5 cm Trocar，首先分离胆囊与周围粘连，分离过程中应注意勿损伤结肠，建议采取钝性分离的方式，因为这种情况下虽然胆囊与结肠、大网膜粘连，但往往不致密，钝性分离即可分开，且钝性分离利于层次的显露及减轻结肠热损伤的风险。分离后助手钳夹纱布将结肠及大网膜压向下方，显露胆囊，直至胆囊壶腹，不刻意游离显露胆囊三角。然后自胆囊底部电凝钩打开胆囊，吸引器吸尽胆囊内的脓液，留取少许送细菌培养及药敏，将游离面胆囊壁紧贴肝脏自胆囊底向胆囊管方向切除，直至从胆囊腔内看到胆囊管。取净胆囊腔内结石，将肝脏面胆囊壁黏膜用电刀烧灼破坏，直至胆囊管口周围，不再游离胆囊三角，胆囊管旷置不予处理。于创面放置引流管一根并引出体外固定，将标本及结石取出，缝合关闭切口，结束手术。(2)护理配合：术前进行周全的护理准备，选择清晰度好的腹腔镜，并摆好位置，检查并确保腹腔镜主机、配件及术中器械功能完好。此类手术往往比较困难，手术时间偏长，术中易出血，因此器械护士应熟知手术过程，密切关注手术进展，主动配合手术，及时准确地递送手术器械，以使手术过程更加流畅，缩短手术时间，术后及时处理切除标本，收纳好腹腔镜器械并及时消毒保养，以备下次手术使用。

1.3 术后处理 患者术后第1天即可下床活动，观察引流液的颜色，记录每天引流量。引流液为血清样液体，24 h引流量<10 mL时，拔除引流管。如引流液为胆汁样液体，则进行引流液胆红素检查，如证实无胆漏，则拔除引流管后出院，如证实存在胆漏，则术后3 d带管出院。胆漏者符合以下两个条件可拔除引流管：(1)30 d内每天引流量小于10 mL，连续3 d以上，B超或CT检查示创面无积液。(2)每天引流量大于10 mL，经磁共振胆胰管成像或经引流管造影检查证实仅为胆囊管漏，无胆总管损伤，则于术后第30天拔除。如检查存在胆总管损伤，则需进一步根据具体情况处理。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。符合正态分布的连续变量以均值±标准差表示，不符合正态分布的连续变量采用M(P25，P75)表示。

2 结 果

手术均顺利完成，无一例中转开腹，手术成功率100%。手术时间55～175 min，平均(119.7±32.91)min；术中出血量10～60 mL，中位出血量25(10，30)mL；术后住院2～9 d，中位住院时间3(2，5.25)d，术后带管时间2～30 d，中位带管时间7.5(3，10)d。术后发生胆漏6例(17.6%)，未发生结肠损伤、十二指肠损伤、肝脏损伤、胆管损伤等其他手术相关并发症。

3 讨 论

急性胆囊炎炎症期胆囊三角因充血水肿导致解剖关系模糊，大大增加了肝外胆道系统损伤的风险及中转开腹的几率[4]，因此，急性胆囊炎尤其急性化脓性胆囊炎曾被认为是LC的禁忌证[5]，一般建议先行经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder puncture drainage，PTGBD)，然后等待一段时间(一般为1～2个月)，待炎症消退后再手术治疗。PTGBD是微创快速的胆囊减压方法，通过PTGBD引流，可使胆囊张力降低，体积缩小，胆汁排出体外，细菌及毒素入血减少，继而减轻全身炎症反应[6]。随着B超、CT检查的发展，PTGBD现已广泛应用于急性胆囊炎的治疗，其安全性、疗效得到肯定[7]。既往文献报道[8]，PTGBD术后3个月行LC手术时间明显长于急诊腹腔镜组，中转开腹比例亦高于急诊腹腔镜组。亦有文献报道[9]，PTGBD术后延期手术相较急诊LC的难度降低，手术时间、出血减少。我们在临床工作中发现，PTGBD术后延期手术并不能有效改善炎症导致的粘连、降低手术风险。起初我们认为可能是等待的时间不够，但后来发现即使等待3个月以上，胆囊周围粘连依然很重。我们分析，造成这种情况的原因主要有：(1)虽然穿刺引流后胆囊内的脓性胆汁得到引流，减轻了细菌性炎症，但胆囊内引流管对于胆囊而言也是异物，其长期存在会反复刺激胆囊，导致炎症发生，引起胆囊与周围组织粘连的持续存在。(2)引流管无法将结石引出，胆囊结石依然存在，细菌仍有可能在结石及引流管上长期存活，反复刺激胆囊，导致炎症及粘连发生。此外，长期带管引流不论是在心理还是生理上，均给患者造成了严重困扰，使其生活质量降低，同时，引流管还有脱落、堵塞及出血的风险。因此，对于急性化脓性胆囊炎，目前的观点是倾向于早期及时手术处理。因为急性炎症的存在，不论是开腹抑或腹腔镜行完整胆囊切除术风险均较高，炎症会造成胆囊三角结构不清，强行解剖胆囊三角往往会造成胆总管损伤，并且急性炎症还会造成胆总管损伤后的修补难度增加，相对于胆囊急性炎症期行LC，越来越多的学者推荐行腹腔镜胆囊大部切除术[10]。

腹腔镜胆囊大部切除术不游离胆囊三角，只是在腹腔镜下切除胆囊底及大部分胆囊体，同时取出结石。与LC相比，腹腔镜下胆囊大部切除术不游离胆囊三角，因此降低了胆总管、肝总管及右肝管损伤的风险，同时大大降低了手术难度，减少了中转开腹，但这种手术方式面临的问题主要是胆囊管的处理[11]。胆囊大部切除后胆囊管是否需要封闭,如何进行封闭,如果不封闭是否有风险,这些均是我们应考虑的问题。总体而言，大多数学者倾向于胆囊大部切除后封闭胆囊管，封闭方式有多种：止血棉封堵，医用胶粘合固定及腔镜下缝合等[12-13]，但不论是医用胶粘合还是缝合，在胆囊管重度炎症、充血水肿的情况下，这些处理方式是不确切的，因为这种情况下炎症造成的解剖结构不清、组织水肿使我们很难采取有效方式对胆囊管进行确切封闭，尤其胆囊管缝合，更可能增加出血与胆管损伤的风险。此外，即使术中对胆囊管进行确切缝合，但因为组织水肿的原因，水肿消退后缝线处于松弛状态，无法达到对胆囊管的有效封闭。

因此，为降低胆囊大部切除术中胆囊管处理的难度与风险，我们对胆囊管采取了旷置的处理方式。对于行腹腔镜胆囊大部切除的化脓性胆囊炎患者，胆囊大部切除后只要探查至胆囊管开口，如果术前B超或CT证实胆囊管内无结石，则胆囊管直接旷置，不予处理。因为临床工作中我们发现，此类胆囊炎患者因为重度炎症，胆囊管基本已经自然粘连封闭，完全可不予处理。但如果术前B超或CT高度怀疑胆囊管结石，则需要继续纵行剖开胆囊管，取净结石后再旷置胆囊管。对于胆囊管未完全粘连封闭的患者，我们也采取旷置的方式，因为即使胆囊管未封闭，有胆汁流出，只要引流管放置妥当，术后胆汁可经引流管引出，待30 d后窦道形成，拔除引流管后胆漏即可痊愈。本组34例患者采用胆囊管旷置的方式处理，仅6例发生胆漏，发生率为17.6%，均经引流后痊愈，证实了胆囊管旷置术的安全性。

综上所述，对于行腹腔镜胆囊大部切除术的急性化脓性胆囊炎患者，胆囊管旷置缩短了手术时间，降低了胆总管损伤的风险，未增加胆漏发生率，即使术后发生胆漏，也可经引流治愈，是安全、有效的手术方式。