术后谵妄的研究进展

天津医科大学宝坻临床学院（301800）高顺利

术后谵妄是老年患者术后最常见的并发症之一，最新研究显示，通过基于团队的多成分方法来实施系统干预，以减少谵妄的发生率和持续时间[1]。由于外科手术涉及到许多不同专业的医护人员，而他们对谵妄并不熟悉。所以，以团队为基础治疗谵妄的方法需要所有相关医疗人员对谵妄有一个共同的认识，并保持不断的沟通。本文旨在回顾谵妄的一般特征和最新的以证据为基础的知识，并重点介绍与术后相关的谵妄。

1 谵妄的定义

谵妄可定义为急性脑功能障碍。精神疾病诊断与统计手册-精神障碍第五版（DSM-5）将谵妄定义为注意力和意识障碍[2]。如附表1中DSM-5所列的全部诊断标准所述，谵妄的另一个重要因素是精神状态的急性和波动过程。术后谵妄多发生于恢复室，并表现于术后5天。一项研究发现，许多在病房出现术后谵妄的患者，在恢复室也出现谵妄。急性谵妄是指麻醉后即刻发生的谵妄。见附表1。

谵妄根据运动能力分型被广泛应用[3]。活动减退型谵妄的特征是活动减少、警觉性降低、意识不清和言语能力下降，而过度兴奋型表现为震颤、徘徊、烦躁和产生幻觉。混合型谵妄在短时间内表现出兴奋和减退的特征。有证据表明，某些危险因素如预先存在的认知障碍、年龄增大、身体虚弱和身体疾病的严重程度与活动减退型谵妄的关系更大。需要更系统的研究来阐明诱发因素与运动能力之间的关系。由于活动减退型谵妄中没有明显的痛苦或障碍，活动减退型谵妄比过度兴奋型谵妄更容易被忽视。据报道，活动减退型谵妄的预后较差，可能是由于检测困难和随后的治疗延迟[3]。

2 术后谵妄的病因及进展

2.1 病理生理学 笔者对谵妄的病理生理学了解甚少。尽管有许多研究试图找到一种解释谵妄所有方面的共同机制，但可能没有一种机制可以解释整个综合征的各种病因和表现形式。有两个主要的假设帮助医护人员理解谵妄的复杂性。第一种强调炎症的作用，特别是细胞因子对血脑屏障的作用，以及慢性压力对细胞因子和皮质醇水平的影响。第二种强调了影响神经运输任务的神经化学失衡。神经化学变化存在于乙酰胆碱、多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸和血清素系统中。最近的一项神经影像学研究使用功能性磁共振成像（fMRI）[4]研究了在谵妄发作期间和发作后，产生或利用乙酰胆碱和多巴胺的区域之间的静息状态功能连接的强度与没有谵妄的组相比，谵妄患者的背外侧前额叶皮层与后扣带皮层的相互作用受到破坏，皮层下区域的功能连接出现可逆性下降。另一项功能磁共振成像研究的重点是谵妄患者的睡眠-觉醒障碍，结果显示，下丘脑视交叉上核[5]网状系统和心理协调处理区域的调节异常。

2.2 危险因素 人们普遍认为，谵妄是由高发人群和诱发因素之间的相互作用引起的。诱发因素通常被认为是谵妄的有力预测因素。即使在有压力的情况下，患者易感性越低对谵妄的抵抗力也越强。相反，即使在损伤小的情况下，患者易感性越高越容易发生谵妄。例如，考虑到老年是一个很强的谵妄预测因子，一个65岁以上的患者在仅仅暴露于1或2个诱发因素时就会发生谵妄。同样的诱发因素，年轻患者可能没有谵妄，也可能停留在阈值以下状态。在较年轻的患者中，与较年长的患者相比，谵妄会在更复杂、更多样的致病因素相互作用下发展。欧洲麻醉学学会对术前、术中和术后谵妄的危险因素提出了基于证据的共识声明，如附表2所示。在这些危险因素中，最近的一项研究表明，疼痛与焦虑和服用阿片类药物的剂量显著相关[6]。由于ICU患者普遍表现为焦虑性，为了减轻焦虑而延长镇静镇痛药物的使用时间可能导致谵妄，因此准确评估、全面

附表1 谵妄的诊断标准

附表2 术后谵妄的危险因素

管理疼痛和焦虑对预防谵妄是必要的。此外，急诊手术和术后并发症增加了术后谵妄的发生率和持续时间。为了调查这些风险因素并引入降低风险的策略[7]（如快速手术），需要制定一个良好的设计方案。一份报告指出，恢复室的低体温可能是活动减退型谵妄的危险因素。此外，听力减退是全麻腹部手术患者谵妄发生的独立危险因素之一[8]。见附表2。

2.3 镇静药物对谵妄的影响 临床评分工具如The Confusion Assessment Method（CAM）和The Memorial Delirium Assessment Scale（MDAS）是基于对意识水平和认知变化的评估。镇静药物大多数用于接受手术的病人，但他们对谵妄评估的干扰并没有引起足够的重视。一项研究表明[9]，谵妄的患病率取决于对意识水平的理解（持续镇静或停止镇静）。另一项研究报道，镇静相关谵妄是快速可逆的，与没有谵妄患者的预后结果没有区别，如机械通气时间、ICU停留时间、住院时间、院内或1年内死亡率，而持久谵妄患者的预后较差。由于DSM-5（标准E）的诊断标准承认了影响注意力和意识的多种病因，因此还不清楚在诊断谵妄时是否应该考虑镇静药物的作用。除用于诊断外，镇静药物的效果在谵妄评估中应密切监测。

2.4 心理因素 主观情绪因素（如疼痛和焦虑）与谵妄之间的强相关性是公认的[10]。主观的情感因素大多表现在人格的基础上。虽然已经确定了谵妄的各种身体和医疗风险因素，但迄今为止，心理因素的影响尚未得到明确的研究。最近的一项研究探讨了术后谵妄的心理危险因素，以确定谵妄的潜在亚群。采用拓扑数据分析（Topological Data Analysis，TDA）对谵妄表型亚群进行评估，结果显示4个预测危险因素：微精神状态检查分数、神经质、责任心、区域麻醉[11]。TDA是一种集群技术，用于发现数据中的模式或分组，同时允许在集群之间进行重叠。Goldberg提出的5个人格因素（外向性、随和性、神经质、责任感和开放性）[12]中，只有神经质和责任感两个因素在Shin等人的研究中被证明对谵妄的发生有影响。神经质常被用于情感研究，通常被认为与负面情绪有关。高度神经质的人往往会出现痛苦或创造不愉快的情况。他们很容易受到压力的影响，情绪控制能力也很差。责任心反映了自制力，自制力强的人控制情绪的能力也较强。上述使用TDA的研究表明，自控能力差的患者更容易发生谵妄[11]。

2.5 临床病程的影响 谵妄常被认为是短暂的脑功能障碍，大多数患者可以完全缓解。然而，以往的研究结果表明，谵妄与长期的认知[13]和非认知疾病发病率[14]相关，包括生活质量下降。

研究表明，ICU患者的谵妄与预后较差密切相关[15]。在ICU病人中，谵妄持续时间的延长是住院时间延长和在ICU住院天数增加的一个强有力的指标。此外，多项研究报道，ICU患者谵妄发生率与6个月生存率降低和出院认知能力下降有关[16]。术后谵妄，无论入ICU与否，均延长住院总时间。各种研究也报道了术后谵妄与死亡率升高之间的关系。有证据表明，术后谵妄与短期和长期认知障碍相关[13]。术后谵妄引起的认知障碍的发展轨迹以初始下降和持续恶化为特征。一项研究甚至提出术后谵妄与谵妄5年后痴呆的相关性。

全面评估病人手术前是否存在谵妄和认知障碍是必要的，因为任何住院之前的认知障碍都是长期认知障碍的独立危险因素，术前评估表明，先前存在谵妄的术后认知障碍发病率高达29.7%。

由于其病因的异质性，谵妄的进展和时间进程有较大差异。最新的研究显示，术后谵妄作为术后的继发并发症，与内科患者谵妄相比，其持续时间和住院时间更长[17]。在同一研究中，谵妄患者出院时的谵妄恢复率随时间的推移而下降，而内科病房谵妄患者出院时的谵妄恢复率低于外科病房患者。由于谵妄的病因复杂，上述发现提示，有针对性的筛查和干预是必要的。

3 术后谵妄的处理

术后谵妄的处理与一般谵妄的处理无明显差异。对于减少术后谵妄的持续时间来说，立即治疗诱发因素和症状是很重要的。目前治疗谵妄的方法主要集中于病因治疗。然而，如果诱发因素是手术，这是不可避免的，也应该考虑其他方法。至于预防，控制谵妄的诱发因素是至关重要的，并可降低与谵妄相关的发病率/死亡率。

3.1 非药理学/支持性措施 非药理学干预措施对谵妄的预防和管理有较大作用。改变病人的周围环境，以最大限度地提高环境的安全性和平静性，并提供安慰以减少与谵妄有关的恐惧和焦虑。基于证据的方法针对的谵妄6个危险因素进行多成分非药物干预：认知/定位、早期运动力、听力、睡眠-觉醒周期、视觉和营养状况。非药物干预的典型例子有：加强交流、尽量减少固定设备、助听器、视觉教具、正常睡眠-觉醒周期的环境提示以及充足的营养。除了工作人员提供的护理外，家人或亲密的朋友在处理病人的症状方面可能是极其重要的。若定期告知病人的情况，家属可以帮助病人调整方向，减少焦虑和不安。最近的一项荟萃分析研究表明，多元的非药理学干预在降低谵妄发生率和预防跌倒方面是有效的，且有缩短住院时间[18]的效果。

3.2 药理对症治疗 药物治疗谵妄没有强有力的证据支持，它应该被保留用于管理与谵妄相关的伤害性行为，以及由于药物或酒精引起的谵妄。最常用的药物有两类：抗精神病药物和苯二氮卓类药物。对于与睡眠-觉醒周期异常和不受控制的行为相关的认知混乱引起的躁动，抗精神病药物可能有用。氟哌啶醇是一种典型的抗精神病药物，常用于治疗谵妄，尽管支持其疗效的证据不足，且该适应证未获美国食品和药物管理局批准。由于其抗胆碱能和低血压的副作用更少，因此比其他抗精神病药物更受欢迎。然而，高效力的氟哌利多会增加锥体外系的反应，如肌张力增高、不能静坐，迟发性运动障碍和恶性紧张症。密切观察病人是必不可少的，不论是对疗效还是对不良事件的监测。氟哌啶醇也与Q-T间期延长的风险增加有关，在给药后建议进行心电图监测。由于锥体外系副作用的发生率较低，非典型抗精神病药物如利培酮、奥氮平和喹硫平更常用于治疗谵妄。研究表明，氟哌啶醇与非典型抗精神病药物治疗谵妄的疗效无显著差异[19]。

在谵妄的抗精神病药物治疗中，高龄可能是反应差的一个预测因子。与其他抗精神病药物相比，奥氮平对毒蕈碱受体的高亲和力可能导致老年患者的反应较差[19]。

苯二氮卓类药物也曾用于使精神错乱的病人镇静。有证据表明，苯二氮卓类药物会增加谵妄的风险和持续时间，尤其是在老年人中，苯二氮卓类药物应主要用于管理与镇静催眠戒断相关的躁动（如酒精、苯二氮卓类药物、巴比妥类药物）。

最新的研究表明，右美托咪定可能对危重病人谵妄的预防和治疗有效[20]。然而，仍需要大规模的、精心设计的试验来阐明右美托咪定在谵妄治疗中有作用。

4 结论

术后谵妄是一种常见的并发症，给患者、家属、医院和公共资源带来了巨大的负担。在手术的各个阶段都应保持对其的管理，包括以下三个方面：预防、评估和治疗。为了减少谵妄的发生率和持续时间，应通过基于团队的多成分方法实施系统干预。