健康管理在体检人群便潜血试验定量检测中的应用价值

王书彩 杜亚强 温寒 王茉

近年来，结直肠癌的发病率居世界范围内恶性肿瘤的前三位[1]，我国的结直肠癌各省流行病学研究显示，其发病率、死亡率逐年升高，尤其是城市增幅更快[2]。以大便隐血试验为主要手段的筛查能够降低结直肠癌的发病率和死亡率[3]。省医保中心针对公务员的体检增加了大便隐血试验定量检测项目，弥补了体检套餐中的筛查肠道病变的缺失和不足。中华医学会健康管理学会专家共识指出，便潜血免疫法阳性属于体检重要异常结果B类分层，如果这些结果能够得到及时、规范的处置，早发现、早诊断并采取适当的干预治疗措施，可提高重大疾病的诊疗效果[4]，但这个项目的开展并没有被体检者重视。无论是初次行便潜血筛查体检者的依从性还是检后阳性体检者需要肠镜精检的依从性均不高。为此我体检中心成立健康管理小组，查找原因，改进管理措施，探讨体检在便潜血试验定量检测筛查的健康管理策略及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以在我体检中心2019年选取便潜血试验定量检测这一体检项目的体检人群共2 257人为研究对象。2019年4月1日至7月31日选取便潜血试验定量检测的1 100人为管理前组，按以往常规管理，2019年8月1日至体检结束选取便潜血试验定量检测的1 157人为管理后组。排除标准：已明确诊断为结直肠癌的患者；已经进行过便潜血筛查或肠镜检查者；处于肛裂、痔疮出血期的体检者。

1.2 方法

1.2.1 成立健康管理小组：小组成员分别为划卡录入人员2名、标本管理人员2名，审核录入结果人员2名，总检医师2名，实施质量控制工作。

1.2.2 查找体检者放弃便潜血定量检测的原因:通过对7月31日前放弃便潜血定量检测体检人群回顾性分析，查找弃检的原因。见表1。

表1 体检人群放弃便潜血检测的原因分析 n=979

1.2.3 健康管理方案的改进措施

1.2.3.1 针对因便标本盒没有及时发放的管理策略:健康管理实施前，体检者只有选择了这一项目才能发放标本盒，使得常规有晨起排便习惯的体检者来后已经排过便而只能放弃这一项目的检查，原因占比51.07%，为主要问题，我中心改变管理策略，健康管理小组成员直接与各个单位的负责人对接，积极开展此项目健康普及，指导负责人将标本盒提前发放到每一位体检者手中，并在单位微信群里面推送此项目筛查的适宜人群、产品的优势、留取时的注意事项等内容。体检划卡录入人员严格核对体检者的套餐项目，对于处于便秘、月经期者、和未留便的体检者，适当延长标本留取的时间，耐心讲解筛查此项目的意义，对于坚决不留的体检者，把标本盒收回，以免造成医疗资源的浪费。

1.2.3.2 针对体检者认知缺乏的管理策略:有37.18%的体检者弃检是由于对便潜血这一项目的认知缺乏，加大对此项目的宣传力度，提高体检者的认知水平，除了在单位微信群推送此项目外，体检中心还在体检者排队等候处做一些宣传栏；小组管理人员适时讲解此项目的产品优势，重要性以引起体检者重视；划卡录入人员在体检前和结束时核对检查项目，严格把关，并做好健康宣教，对于老年体检者手把手讲解标本留取的步骤，使体检者尽量不放弃此项目检查。

1.2.3.3 针对医务人员便潜血筛查知识不足和重视不够的管理策略:有11.75%的体检者弃检是因为工作人员宣教不到位、自身重视不足而导致的弃检。开展健康管理小组人员的培训，采用阶梯管理的方式对小组成员进行培训，培训内容包括：由专业人员讲解健康体检人群筛查结直肠癌的重要性；国内外便潜血试验定量检测开展的情况；全自动便潜血分析仪的型号、测定的原理、技术原理、技术对比；筛查针对人群；产品优势；留取大便的方法及注意事项等相关内容。

1.2.4 查找便潜血定量检测后阳性体检者拒绝肠镜精检的原因:通过对便潜血阳性体检者随访后，总结归纳拒绝肠镜精检原因。见表2。

表2 便潜血阳性体检者拒绝肠镜精检原因分析 n=10

1.2.5 针对阳性体检者拒绝肠镜精检的管理策略

1.2.5.1 健康管理小组建立随访机制：首先对随访人员培训，包括随访时给予体检者谈话的方式、内容、随访有效沟通技巧、谈话时的注意事项、随访的次数、间隔的时间等内容。便潜血试验结果出来后，由健康管理小组成员筛选出阳性人员，建立电子档案，包括姓名、性别、年龄、单位、联系电话、便潜血试验定量检测数值，然后依次进行电话随访，随访持续时间3个月，期间随访由原来的1～2次增加至少5次，以追踪到肠镜的病理结果为结束，最后将肠镜的结果和病理结果记录在档案里。

1.2.5.2 多学科团队协作组建：由体检中心牵头组建基于微信群的多学科(肿瘤研究所、内镜室)协作的平台，体检中心健康管理小组将筛选出阳性结果人员拉进群，参加肿瘤研究所肠癌筛查的高危问卷调查，经评估后若两项都是阳性，与体检者再次沟通后，绿色通道直接与内镜室预约肠镜检查。

1.2.6 健康管理应用效果评价:健康管理小组成员统计2019年体检人群管理前和管理后体检者选取便潜血检测的人数、参检人数、标本合格人数、阳性体检者、随访人数、随访期间累积随访次数、阳性者参加肠镜精检例数、疾病检出例数、病理结果及满意度调查等。

1.3 统计学分析 应用SPSS 24.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体检人群便潜血试验定量检测结果 2019年公务员体检选取便潜血试验定量检测项目2 257人，参检人数共748人，弃检人数共1 509人。其中实施健康管理前选取此项目人数1 100人，参检人数121人，参检率11.00%，弃检人数979人，弃检率89.00%，留取标本合格人数仅为60人，合格率为49.58%；实施健康管理后，选取此项目人数1157人，参检人数627人，参检率54.19%，弃检人数 530人，弃检率45.81%，留取标本合格人数为568人，合格率为90.59%。健康管理前后体检人群的参检率和弃检率以及标本合格率差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组人群健康管理前后便潜血试验定量检测结果比较 人(%)

2.2 便潜血阳性人群管理前后随访结果比较 健康管理前阳性人数12人，最后肠镜精检2人，肠镜精检率16.67%，疾病检出率16.67%。累积随访次数24次，平均随访2次。管理后阳性人数46人，增加随访的次数，通过多学科团队协作，开通肠镜预约绿色通道后，肠镜精检升至32人，肠镜精检率升至69.57%，疾病检出率升至56.53%，累积随访201次，平均随访4.3 次。见表4。

表4 便潜血阳性体检者随访后结果比较

2.3 便潜血阳性体检者肠镜结果分析 便潜血检后阳性结果人数共58人，总阳性率7.75%， 管理前后共有34人行肠镜检查，检出疾病28人，疾病总检出率48.28%。追踪其病理结果息肉20例、溃疡或肠炎5例、管状腺瘤3例，其余6例结果未见异常。

2.4 阳性体检者的满意度调查比较 通过电话对阳性体检者行满意度调查，涵盖从初检标本盒发放、留取管理、体检医务人员的健康宣教、随访方式、内镜检查等方面内容。阴性体检者满意度差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 阳性体检者满意度管理前后比较

3 讨论

3.1 体检开展便潜血试验定量检测及健康管理的必要性 结直肠癌的发生是息肉-腺瘤-癌的演变过程，应用有效的技术方法对人群进行筛查，能及时发现癌前病变和早期癌[5]。有研究报道，体检模式的机会性筛查优于自然人群的筛查[6]。筛查的方式基于高危因素的问卷调查和(或)粪便隐血试验相结合，初筛确定的阳性高危人群再进行结直肠镜的检查，这种初筛加精筛的筛查模式在一定程度上符合我国国情[7]。但目前研究显示，结直肠癌筛查普遍参与率较低，严重影响筛查的效果[8]。

原因与以下因素有关：(1)体检者了解结直肠癌筛查相关知识是参与筛查的重要因素，而知识缺乏是阻碍筛查的因素[9]；(2)国内医务人员存在筛查知识的不足和对结直肠癌高危人群筛查重视不够[10]。提高医务人员便潜血试验定量检测这一筛查项目的知识水平，有助于医务人员与体检者更好的交流宣教，尤其对于受教育水平低和高龄人群，更倾向于听从医务人员的建议[11]；(3)目前体检没有形成完善的后续随访服务体系[12]，以及随访对象对早诊早治的认知程度和对随访筛查医学知识的知晓度[13]，均降低了检后阳性人群肠镜筛查的精检率。

3.2 健康管理在体检人群便潜血筛查中的重要性 健康管理是对个体及群体提供健康咨询、教育、随访等服务，及对个体、群体存在的危险因素进行有效干预的过程。本研究显示健康管理贯穿于体检者便潜血筛查的整个过程：(1)通过改变便标本盒的发放等的管理形式，加强医务人员及体检者的认知教育，面对面的现场指导、张贴与便潜血试验定量相关海报、开展健康讲座等多种服务形式来引导体检者意识到便潜血试验定量检测的重要性。管理形式的变通从而使体检者消除顾虑，改善了体检者的认知，提高参检率、降低了弃检率；(2)体检者管理前留取标本这存在好多问题：体检者不知道怎么留取，打开了标本盒，没有留取标本或者直接扔掉、留取的方法方式不对、标本盒不贴码或贴错码等问题较多，经过管理后得到改善；(3)免疫法便潜血试验定量检测高敏感、高特异性是优于其他粪检的结直肠癌筛查方法[14],检测数值结果超过100 ng/ml为阳性，阳性体检者需要肠镜进一步检查才能确诊，随访能提高阳性人群肠镜检查率，是实现早诊早治的重要手段[15,16]。

本研究共检出58例阳性患者，电话随访管理前的12位阳性体检者，3个月内仅有2人主动行肠镜检查，肠镜的精检率仅为16.67%。为此，我体检中心完善随访机制，加强检后随访管理，增加随访次数，详细讲解阳性者进一步肠镜检查的必要性，不要认为自己是痔疮所致而导致漏诊，失去最佳治疗时机。肿瘤研究所填写问卷的过程其实是对阳性体检者开展再次健康教育的过程[17]。与内镜室合作，开通绿色通道预约肠镜检查，从而减少就医手续繁琐、等待时间长等问题，加强随访与多学科团队协作体现就医便捷、体检中心医务人员认真负责的态度，从而使肠镜精检率明显提高到69.57%，明显高于国外研究便潜血阳性者进行结肠镜检查依从性30%～40%[18]及韩英等[19]报道的FOBT阳性人群接受结肠镜检查的依从性的50.31%。肠镜精检率的提高使得疾病的检出率由16.67%提高到56.53%。随着随访次数的增加，体检者对此项目认知度增加，体检者的满意度随之提高。

综上所述，在健康体检人群便潜血筛查过程中开展健康教育能改善体检人群的认知水平和弃检状况，通过对阳性人群开展随访后续服务提高了肠镜筛查的精检率，真正体现健康体检早发现、早诊断、早治疗的意义。