腹腔镜与开腹胆囊癌根治术治疗早期胆囊癌疗效的Meta分析

齐 冲，姜战武，沈建凯，王宝睿

(1.承德医学院研究生院，河北 承德，067000；2.保定市第一中心医院普外二科)

胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，约占46%，其恶性程度高、对放化疗不敏感且预后极差，5年总生存率仅为5%[1]，且发病率呈逐年上升趋势[2-3]。既往由于此病早期不易察觉，晚期手术效果差，外科手术切除率较低，因此早期诊断与治疗对于胆囊癌患者至关重要，且随着B超、CT、MRI等影像学技术的发展，术前诊断早期胆囊癌也越来越准确[4]。开腹胆囊癌根治术的临床效果已得到国际公认，近年随着腹腔镜技术的不断进步，越来越多的学者认为腹腔镜下早期胆囊癌(T2期及以下分期)根治术是切实可行的[5-6]。但关于腹腔镜与开腹根治术治疗早期胆囊癌比较的报道多为回顾性、单中心报道，腹腔镜胆囊癌根治术治疗早期胆囊癌的疗效具有很大争议。本文通过Meta分析对腹腔镜与开腹根治术治疗早期胆囊癌的临床疗效进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 (1)研究对象为病理诊断明确的早期胆囊癌；(2)研究设计合理，同质性好；(3)干预措施为腹腔镜与开腹胆囊癌根治术治疗早期胆囊癌(纳入文献多根据患者及家属意愿确定手术方式)；(4)至少报道一项观察指标(包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率等)；(5)分析资料完整。排除综述、病例报告、无对照组的研究、数据描述不详及重复发表的研究。

1.2 检索策略 通过计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、CBM、SCI、中国知网数据库CNKI、万方数据库，最后检索时间为2019年12月10日。中文文献的检索以腹腔镜、胆囊癌、胆囊恶性肿瘤、根治术、开腹为检索词，英文文献以“laparoscopic”、“laparotomy”、“open surgery”、“open”、“gallbladder cancer”、“gallbladder carcinoma”、“carcinoma of gallbladder”、“radical resection”为检索词。对检索所得文献的参考文献进行再检索，以提高符合条件的文献检出率。

1.3 数据提取与文献质量评价 由2名研究者按事先制定好的数据提取表进行数据提取，包括研究者、年份、语言、国家与地区、研究对象一般情况(年龄、性别)、样本数量、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率、淋巴结清扫数量及术后局部复发率，然后采用改良Newcastle-Ottawa量表评估非随机对照试验文献质量(≥6分视为高质量文献)[7]。

1.4 统计学处理 评估指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后局部复发率、术后并发症发生率及淋巴结清扫数量。采用RevMan 5.3软件进行统计分析。通过I2评价异质性，若多个研究具有同质性(P>0.10，I2<50%)，则使用固定效应模型计算合并统计量。若多个研究具有异质性(P<0.10，I2>50%)，则使用随机效应模型。二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)进行统计分析，连续型变量采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)，各效应量均给出95%可信区间(confidence interval，CI)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初次检出英文文献856篇、中文文献645篇，通过EndNote软件阅读文章题目与摘要后筛除1 122篇，得到文献379篇，排除不相关研究、综述、专家评论、个案报道、讲座，得到18篇文献，最后阅读全文复筛，排除文献10篇，最终纳入8篇[8-15]，中文4篇，外文4篇，总例数462例(腹腔镜组214例，开腹组248例)。文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

图1 文献筛选流程

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术中出血量的比较 8篇文献[8-15]均报道了术中出血量。异质性检验表明有明显异质性(I2=87%)。采用随机效应模型进行Meta分析，结果提示腹腔镜组术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义(WMD=-113.44，95%CI=-163.58～-63.30，P<0.00001)，见图2。

图2 出血量的比较

2.2.2 手术时间的比较 8篇文献[8-15]均报道了手术时间。异质性检验表明有明显异质性(I2=89%)。采用随机效应模型进行Meta分析，结果提示两组手术时间差异无统计学意义(WMD=-22.39，95%CI=-52.02～7.24，P=0.14)，见图3。

图3 手术时间的比较

2.2.3 术后住院时间的比较 8篇文献[8-15]均报道了术后住院时间。异质性检验表明有异质性(I2=75%)。采用随机效应模型进行Meta分析，结果提示腹腔镜组术后住院时间短于开腹组，差异有统计学意义(WMD=-5.03，95%CI=-6.61～-3.46，P<0.00001)，见图4。

图4 术后住院时间的比较

2.2.4 术后并发症的比较 7篇文献[8-14]报道了术后并发症。异质性检验表明无异质性(I2=0)。采用固定效应模型进行Meta分析，结果提示腹腔镜组术后并发症少于开腹组，差异有统计学意义(OR=0.51，95%CI=0.27～0.96，P=0.04)，见图5。

图5 术后并发症的比较

2.2.5 术后局部复发率的比较 5篇文献[8-11,13]报道了术后局部复发率。异质性检验表明存在轻度异质性(I2=17%)。采用固定效应模型进行Meta分析，结果提示腹腔镜组术后局部复发率低于开腹组，差异有统计学意义(OR=0.42，95%CI=0.20～0.87，P=0.02)，见图6。

图6 术后复发率的比较

2.2.6 淋巴结清扫数量的比较 5篇文献[8,10-12,14]报道了淋巴结清扫数量。异质性检验表明有异质性(I2=68%)。采用随机效应模型进行Meta分析，结果提示两组术中淋巴结清扫数量差异无统计学意义(WMD=-0.86，95%CI=-2.34～0.62，P=0.25)，见图7。6篇文献[8-10,13-15]中腹腔镜组与开腹组均行胆囊切除+楔形切除距胆囊床2 cm以上的肝脏(如果肿瘤位于肝脏侧，则切除肝Ⅳb、Ⅴ段)+周围淋巴结清扫术，两组手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义。

图7 淋巴结清扫数量的比较

2.2.7 发表偏倚风险评估 将术后并发症指标作为参考绘制漏斗图，可见漏斗图两侧基本对称，表明没有显著的发表偏倚。见图8。

图8 术后并发症

3 讨 论

外科手术治疗胆囊癌已有多年历史，胆囊癌根治性切除术是延长患者生存时间的前提[16]。近年随着腹腔镜技术的不断发展，越来越多的学者认为腹腔镜早期胆囊癌(T2期及以下分期)根治术是切实可行的[5-6]。潘德标等[9]指出，早期胆囊癌(T1b～T2期)行腹腔镜胆囊癌根治术与传统开腹胆囊癌根治术相比，不增加手术时间、术中出血量及术后并发症发生率，随访未发现术后肿瘤复发风险增加，可有效缩短术后胃肠功能恢复时间、住院时间。但腹腔镜胆囊癌根治术存在以下争议：(1)术中胆囊破裂及胆汁渗漏导致恶性肿瘤细胞在腹腔内播散。(2)CO2可降低机体免疫力，同时具有气化作用与“烟囱”效应，促进了肿瘤细胞转移[17]。而近年研究发现，术中仔细操作，避免胆囊破裂，采取腹壁切口保护，不会增加术后局部复发率、切口肿瘤种植率及腹腔肿瘤转移率[18]。Zimmitti等[19]为10例胆囊癌患者行腹腔镜胆囊癌根治术，术中操作仔细，无胆囊破裂、胆汁外漏，用标本袋取出标本，术后均未出现腹壁穿刺孔与腹膜种植转移。Su等[20]对比了腹腔镜与开腹胆囊癌根治术的临床疗效，发现腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组。此外，一个重要的争议焦点为有效性，即能否完成根治性切除与淋巴结清扫，患者的长期存活率如何，与开腹手术有无可比性[21-22]。Gourgiotis等[23]认为，腹腔镜手术对于肿瘤的血管侵犯、淋巴结转移、胆管受损等判断准确率较低，因此腹腔镜手术治疗胆囊癌可能达不到有效的淋巴结清理范围与效果。但Shirobe等[22]报道，在胆囊癌的治疗中，腹腔镜手术与开腹手术的肝脏切除范围、出血量差异无统计学意义；同时有学者报道[11,24-25]，腹腔镜胆囊癌根治术的淋巴结获取数量甚至超过了同期开腹手术。最近Utsumi等[26]发现，对于Ⅱ期胆囊癌患者，不论开腹手术抑或腹腔镜手术、腹腔镜手术中转为开放手术，术后患者生存率差异均无统计学意义。

针对两种术式存在的争议，我们检索了国内外发表的腹腔镜与开腹胆囊癌根治术治疗早期胆囊癌的对比研究，对两种术式的临床疗效进行了比较分析。本研究结果显示，开腹组术中出血量明显多于腹腔镜组，腹腔镜组失血较少可能因腹腔镜具有清晰度高、放大作用，术中可更好地识别局部解剖结构，也与腹腔镜下超声刀、百克钳等止血工具的使用有关[27]。腹腔镜组并发症少于开腹组，可能得益于腹腔镜手术切口小、术野暴露时间短、术中操作更加精细等。Novitsky等[28]的一项研究认为，腹腔镜手术损伤较小，引起的免疫抑制较轻，术后发生感染等并发症的风险可能降低。并且腹腔镜组术后局部复发率低于开腹组，这也可能得益于腹腔镜的高清晰度及放大作用使得病灶切除更干净、周围组织清扫更彻底。腹腔镜组术后住院时间短，这可能与腹腔镜手术损伤小、胃肠道功能恢复快、通气及进食较早、并发症发生率低等有关[29-30]。两组手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义。

此Meta分析综合了目前国内外腹腔镜与开腹早期胆囊癌根治术的对比研究，得出的结果可为临床工作提供参考。同时本研究也存在以下不足：(1)纳入的病例文献均为回顾性研究，质量较低；(2)关于腹腔镜与开腹早期胆囊癌根治术疗效的对比研究较少，可能使评价结果有一定的局限性；(3)文献涉及的病例数量均较少，8篇文献仅462例，样本量较小；(4)纳入的文献中关于长期预后方面的数据报道较少，无法比较两种手术的长期效果。

总之，腹腔镜与开腹胆囊癌根治术均是治疗早期胆囊癌的可靠方式。腹腔镜胆囊癌根治术具有创伤小、住院时间短、康复快、术后并发症少、术后局部复发率低的优点，且手术时间、淋巴结清扫数量与开腹手术相比差异无统计学意义，是治疗早期胆囊癌安全、有效的术式，疗效肯定，值得在临床推广。同时本研究结果仍待更高质量、更大样本的研究进一步证实。