聚合瓷遮色铸造桩在前牙美学修复中应用1例

楼雨欣 任薇 董博 杨兴强 赵蕾 鲁雨晴 甘雪琦 岳莉

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院口腔医学技术教研室，成都610041；2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙周病科，成都610041；3.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院修复科，成都610041

在前牙牙体缺损的美学修复中，常采用桩核冠修复技术恢复患牙的形态和功能[1]。当牙体组织大面积缺损时，金属铸造桩核和玻璃纤维桩核是临床应用最多的桩核系统。不同桩核材料对修复效果的影响不同[2-3]。玻璃纤维桩具有良好的耐腐蚀性能及美观性，但强度及与牙体之间的密合性欠佳，存在较高的微渗漏风险[4-5]。铸造金属桩核具有良好的物理性能，机械强度高，并且能够吻合预备后的根管形态，与牙体密合度高；且部分金属材料与牙体组织弹性模量较接近，具有较高的强度和抗折裂能力，能通过核部的形态变化来恢复基牙形态或改变牙冠角度。然而，传统金属桩核联合全瓷冠修复中，由于金属本身的颜色缺陷会对全瓷修复效果造成不佳影响，尤其是前牙区美学效果要求较高。如何弥补金属桩核的美学修复效果一直是口腔修复医师面临的难题之一。本文结合1 例病例，介绍一种采用CERAMAGE 聚合瓷对金属桩核进行遮色从而改善前牙金属桩核联合全瓷冠修复体美学效果的方法，该方法可兼顾美学与强度，为大面积缺损患牙的美学修复提供参考。

1 病例报告

1.1 病例资料

患者，女性，31 岁，2018 年3 月以“前牙原烤瓷牙修复不美观，有异味”为主诉就诊。

检查：口腔卫生良好，11、21 牙牙龈探诊后出血，11、21 牙烤瓷冠边缘密合性欠佳，牙龈轻微变色（图1），牙齿无松动，无叩痛，无冷热刺激痛。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）显示11、21 牙曾行根管治疗，根管充填尚可，根尖部可见部分暗影；11、21 牙唇侧骨壁不完整，根尖1/2～1/3 段唇侧骨壁缺失，牙根颈1/3有较薄唇侧骨壁（图2）。

图1 治疗前口内检查Fig 1 Oral eximination before treatment

图2 治疗前CBCTFig 2 CBCT before treatment

1.2 诊断

1）11、21 牙牙体缺损；2）11、21 牙根管治疗、烤瓷冠修复后；3）慢性龈炎。

1.3 治疗计划

以终为始，基于数字化微笑设计（digital smile design，DSD），结合“医—患—技”综合意见，确定11、21 牙的理想形态（图3）。根据咬合记录制作诊断蜡型，检查前牙协调关系和唇齿关系，患者满意。

图3 DSD方案Fig 3 Programme of DSD

1.4 治疗过程

拆除不良修复体后，11 基牙剩余牙体组织尚可，根管内保留金属桩，叩（-），松（-），冷（-）；21 牙剩余牙体组织较少，断面平齐牙龈，叩（-），松（-），冷（-）（图4）。患者根管治疗已稳定10 余年，根尖暗影无明显变化，告知患者远期风险及不同治疗方案后，患者选择行桩核冠修复，并定期随访观察，后期若出现根尖炎症恶化，需行根尖手术治疗。根据DSD方案，结合患牙情况，确定牙周基础治疗后行11、21 牙冠延长术，再行桩核冠修复。

图4 拆除不良修复体后口内照Fig 4 Intraoral picture after removing the bad prosthesis

切龈成形术后11、21 牙行暂时冠稳定龈缘位置，术后2月复诊牙龈位置稳定，牙龈边缘形态良好，牙龈无红肿，探诊不出血（图5）。

图5 牙周术后2个月口内照Fig 5 Intraoral picture of 2 months after periodontal surgery

去除暂时冠，11 牙曾行桩核修复，故不再重行桩核修复；21 牙残根，结合X 线片进行常规根管预备。预备后取模，制作金铂合金金属桩核（图6）。

采用玻璃离子水门汀（3M 公司，美国）完成金属桩的永久粘接，透明导板指导下进行常规牙体预备。于口内对金属桩进行遮色处理，使用椅旁笔式喷砂机（COMCO公司，美国）在0.28 MPa压力下，与金属桩表面成45°，以180 目氧化铝对金属桩表面进行喷砂处理，喷砂头距离金属桩2～10 mm，持续15 s；清洁并吹干金属桩表面。隔湿后在桩核表面涂布Primer 金属处理剂（SHOFU 公司，日本），静置干燥10 s；于金属桩表面涂布一层CERAMAGE 瓷聚合体（SHOFU 公司，日本），光照40 s，重复2～3 次至金属色被完全覆盖（图7），千分尺测量底冠中心遮色前后厚度得到聚合瓷厚度为0.2 mm。遮色完成后在口内借助Polar-Eyes 口腔微摄偏振镜进行牙体比色，确定牙本质色、明度、色相及饱和度（图8）。

图6 金铂合金金属桩核Fig 6 Au-Pt alloy post-core

图7 口内金属桩遮色Fig 7 Shading of metal post-core

图8 牙体比色Fig 8 Comparing tooth color

图9 超透氧化锆底冠Fig 9 Ultra-transparent zirconia bottom crown

患者试戴全瓷冠，边缘密合，各接触点合适。与患者充分沟通后，患者对形态、颜色均满意。酸蚀后用树脂粘接剂粘接全瓷冠，抛光后得到最终修复效果（图11）。

图10 个性化塑瓷Fig 10 Personalize forming porcelain powder

复诊：1 月后复诊牙龈状态良好，无红肿，全冠边缘适合性良好；1年后复诊修复体和牙龈状态良好，根尖状况稳定（图12）。

图11 最终修复效果Fig 11 Final restorative result

图12 1年后复诊效果Fig 12 Restorative result of follow-up visits after 1 year

2 讨论

临床上牙体大部分缺损时，桩核冠是保留残冠、残根并恢复其外观形态和功能的主要修复方法。目前临床上广泛使用的桩核材料主要有纤维桩和铸造金属桩。

纤维桩具有优良的生物相容性、抗腐蚀性和美学性能，近年来广泛应用于前牙美学修复中，但研究发现，纤维桩核修复中，常常由于桩的脱落而导致修复失败[5]；当剩余牙体组织过少时，牙体预备后不能形成足够的牙本质肩领，无法为全冠修复提供箍效应，从而增加了纤维桩折断的可能性[6]；纤维桩普遍与根管密合度差，易导致微渗漏，并引起桩核松脱、继发龋甚至根尖病变等并发症[7-8]。

金属桩核物理机械性能良好，易精确加工，是大面积牙体缺损修复的最佳选择[9]。本病例中21牙剩余牙体组织过少，不宜采用纤维桩进行修复，故采用金铂合金金属桩核联合氧化锆全瓷冠修复。近年来的研究表明，金铂合金金属桩核修复具有良好的机械力学及生物学性能。贵金属本身具有较好的密合性与延展性，有利于精确加工，可以保证与牙体间的紧密贴合。牙本质弹性模量为18.6 GPa，贱金属或者非贵金属桩核的弹性模量与牙本质弹性模量相差较大，容易在咬合时出现应力集中现象，而金铂合金的弹性模量与牙本质匹配性较好，可以降低应力集中所致根折的风险[10]。另外，微渗漏是导致修复失败的主要原因之一，当材料与牙体组织间热膨胀系数差异过大时会在二者之间造成微渗漏，金铂合金的热膨胀系数为14.5×10-6·℃-1，与牙体组织的热膨胀系数（11×10-6·℃-1）接近，可以有效避免纤维桩引起的微渗漏，从而减少继发龋等并发症，获得理想的远期治疗效果。

金属桩核物理特性、机械强度良好，但美观效果较差，难以满足患者的临床治疗需求，尤其是前牙美学修复治疗。金铂合金虽然可很大程度避免非贵金属离子游离造成的龈黑线以及金属腐蚀导致的局部牙龈颜色改变[11]问题，但其金属色仍会透过全瓷冠以及菲薄的龈组织，从而影响全瓷修复体的美学修复效果，限制金属桩核在全瓷系统中的应用；因此，如何减小金属桩核对牙体修复的美学效果的影响是口腔修复医生面临的一大挑战。

CERAMAGE 聚合瓷[12]是在树脂基质中加入微细瓷填料的微瓷聚合系统，兼具瓷和树脂的优点。其细微瓷成分的含量超过73%，粒径约为纳米级，微细结构更加均匀，使得其抛光效果显著；聚合瓷对光的折射系数与天然牙体较为相似，从而更符合临床美学要求；此外，由于其中含有微细瓷填料，聚合瓷固化收缩低于0.94%，挠曲强度146 MPa，抗压强度达到354 MPa，有较强的压缩强度、耐磨性和较好的边缘封闭性[13]；同时，该材料的维氏硬度为392～726 MPa，接近于天然牙（450 MPa），对天然牙磨损较小。目前，聚合瓷在临床中普遍用于制作冠、贴面、嵌体等。研究[14-15]表明，聚合瓷应用于嵌体修复时的成功率约为96.8%，且治疗后1～2年及远期随访时其外形、色泽、继发龋情况等均无显著改变。

综合对聚合瓷各项性能的评价，聚合瓷兼顾美学与强度，以及金属桩核良好的物理机械特性，为改善金属桩核在前牙修复中的美学效果，促进金属桩核在全瓷系统中的应用，本病例中改用具有瓷不变色特性的CERAMAGE聚合瓷对金属桩核进行遮色。

有研究[16]表明，在遮色处理的基础上，使用金属桩核修复时采用超透氧化锆制作全冠，可以避免金属底冠对全瓷系统的影响，其美学效果和强度更适合于临床应用。此外，氧化锆陶瓷的弹性模量为233 GPa，与金铂合金弹性模量更接近，有利于应力均匀分布，可获得良好的修复效果。

本病例中，聚合瓷遮色的金属桩核联合超透氧化锆全冠系统涉及两个粘接界面：金属桩核与聚合瓷粘接界面、聚合瓷与氧化锆粘接界面。为增强两个界面的粘接强度，笔者进行了以下处理。1）对金属桩核进行了喷砂及偶联剂涂布处理。喷砂可清洁、粗化金属表面，转动喷砂头以保证金属桩表面均被喷砂粗化，增加二者的机械锁接，从而增强粘接强度；同时，经质量分数35%的磷酸联合涂布硅烷偶联剂处理后，可有效提高聚合瓷和金属间的粘接强度。2）对于聚合瓷与氧化锆粘接界面，采用3M U200 粘接树脂（3M 公司，美国）进行粘接。3M U200 粘接树脂为一种新型的双重固化、一步法自粘接树脂水门汀，临床操作简单，粘接效果及颜色长期稳定。聚合瓷的基质是树脂，树脂水门汀与聚合瓷成分近似，便于形成化学结合，且树脂水门汀粘接力强，不溶于唾液，故微渗漏小[11]；同时，自粘接树脂也可以与氧化锆陶瓷产生良好的粘接抗剪切强度和粘接持久性，取得良好的临床粘接效果。

本病例对金属桩进行聚合瓷遮色处理，再采用超透氧化锆全冠修复，治疗结束后患者上前牙牙体形态恢复良好，改善了牙龈轻微变色的问题，实现了患者前牙再修复的良好美学和功能效果；避免了金属桩核行前牙修复导致的透色及不美观，为金属桩核联合全瓷系统在前牙的应用提供了方法，且复诊时外形和色泽均无明显改变，远期效果理想，具有较大的实践意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。