江苏省某强制隔离戒毒所男性戒毒人群HCV基因型对肝功能的影响

陶礼平，王 炎，蒋泽华，王达飞，龚伟达，汪春晖

1宜兴强制隔离戒毒所医院内科，江苏 宜兴 214200；2南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，南京医科大学传染病重点实验室，江苏 南京 211166；3宜兴市肿瘤医院中医科，4放疗科，5外科，江苏 宜兴 214200；6中国人民解放军东部战区疾病预防控制中心流行病微生物学研究所，江苏 南京 210002

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染引起的以肝脏损伤为特征的一种传染病，主要经血液或体液传播［1］。2017 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）全球肝炎报告显示，全球大约有1 180万注射吸毒者，因注射吸毒引起的HCV感染在新发感染中占23%，在慢性现患HCV感染中占8%［2］。近年来，由于临床用血制度的改革及对献血员进行严格的HCV抗体筛查，我国的医源性HCV感染率迅速下降。然而，静脉吸毒人群的HCV感染率依然居高不下。据调查，我国吸毒人群HCV感染率为18.3%～66.9%，吸毒人群已成为丙型肝炎流行监测的重要人群［3-4］。

HCV是一种单股正链的RNA病毒，具有较强的变异性。根据不同的变异位点可以将HCV 分为7种基因型和67种亚型［5］。既往研究表明，HCV基因型是决定接受抗病毒治疗方案的重要指标［6］。血清丙氨酸氨基转移酸（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平在一定程度上反映肝脏的损伤程度［7］。本研究探讨男性吸毒人群HCV 基因型与肝功能损伤的关系，旨在了解江苏省某强制隔离戒毒所男性吸毒人群的HCV 基因分型，并探讨HCV 基因型对肝功能的影响，以期为该人群HCV感染的治疗及护理提供切实可行的理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象

2018 年6—8 月于江苏省某强制隔离戒毒所接受戒毒治疗，且HCV 抗体和HCV RNA 检测结果均为阳性的吸毒人员作为研究对象。纳入标准：年龄大于18岁；无乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）或人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency vi⁃rus，HIV）合并感染；未患其他肝脏相关疾病。本研究经南京医科大学医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 现场调查

调查所用的问卷是参考欧洲毒品毒瘾检测中心（EMCDDA）推荐的“EMCDDA DRID Example Questionnaire（VERSION 2.0）”自行设计，并通过面对面调查获得年龄、民族、籍贯、婚姻状况、受教育程度、职业、居住地区以及吸毒年限、类型和方式等信息。

1.2.2 血清学检测

采用双抗体夹心酶联免疫吸附实验（ELISA）法对所有强制戒毒人员进行HCV抗体筛查，HCV抗体诊断试剂盒购自北京万泰生物药业股份有限公司。血清HCV RNA定量采用逆转录⁃聚合酶链反应（RT⁃PCR）法检测，最低检测值为1×103拷贝/mL，根据HCV RNA 病毒载量的对数值（lgHCV RNA），分为＜5、5～＜6、6～＜7 和≥7 4 组；HCV 抗体阳性标本通过RT⁃PCR检测HCV RNA基因片段；将阳性PCR产物割胶、纯化后进行测序；利用NEGA5软件包（系统发育树构建方法）将测定的序列与基因数据库中的HCV全基因序列比对，进行基因分型。采用罗氏全自动生化分析仪测定血清ALT 和AST 水平，ALT 和AST绝对值＞50 U/L定义为异常，所用试剂均采购于上海罗氏公司。

1.2.3 质量控制

研究对象的诊断和实验室检测由专门人员负责，严格采用统一标准；实验室制订具体操作手册和质控方法，10%的实验结果由专人重复检测；对现场各种调查表、检查项目由固定人员经培训后负责操作，实行自查、互查制度，负责人定期随机抽检复查；数据录入实行双轨录入。

1.3 统计学方法

现场调查的数据采用EpiData 3.10 软件进行录入，采用R 3.5.2 统计软件对数据进行处理与分析。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，采用非参数检验进行组间比较；采用χ2检验或Fisher 确切概率法对计数资料进行组间比较。采用Log⁃binomial回归［8］探讨ALT和AST的可能影响因素。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2018年6—8月期间，于江苏省某强制隔离戒毒所内接受治疗且HCV 抗体筛查和RT⁃PCR 检测结果均为阳性的男性吸毒人员共91 例，其中1 例基因型未检测出，共纳入90 例慢性HCV 感染者。研究对象年龄（44.6±6.2）岁，多为江苏省户籍（93.33%），已婚者占27.78%。该人群最常使用的毒品为冰毒，76.67%有注射吸毒史，吸毒年限4～39年。具体特征见表1。90例研究对象中共检出4种基因型及7 种亚型，其中基因型分别为1 型15 例（16.67%）、2 型5 例（5.56%）、3 型47 例（52.22%）和6 型23 例（25.56%），基因亚型分别为3b（37 例）、6a（20例）、1b（13例）和3a（10例）。

2.2 不同HCV 基因型感染者血清转氨酶水平及异常率比较

所有研究对象血清ALT 和AST 水平分别为59（36～91）U/L、39（29～55）U/L。经过初步的分析显示，同一HCV 基因型不同亚型感染者血清ALT 和AST水平差异无统计学意义；随后，对亚型进行合并后的分析结果显示，基因3型的HCV感染人群血清ALT/AST水平高于其他HCV基因型的感染人群（基因1、2和6型），且差异有统计学意义（图1）。

表1 HCV感染患者一般特征

进一步根据血清ALT、AST 水平将所有研究对象分别分为正常和异常组。卡方检验结果显示，ALT 和AST 异常率在同一HCV 基因型不同亚型的感染人群中无统计学差异（表2）。在感染1、2、3 和6 型HCV 的吸毒人群中ALT 和AST 异常率分别为40%（6/15）、20%（1/5）、87.23%（41/47）、43.48%（10/23）和0%（0/15）、0%（0/5）、55.31%（26/47）、13.04%（3/23）。感染3型HCV者ALT和AST异常率高于其他基因型（ALT：χ2=23.288，P＜0.001；AST：P＜0.001）。

2.3 血清转氨酶水平异常影响因素分析

单因素分析发现体重指数、HCV RNA病毒载量及HCV基因型是ALT异常的影响因素；HCV基因型是AST 异常的影响因素。进一步将单因素分析中P＜0.2 的变量以及年龄、吸毒时间和HCV RNA 病毒载量纳入多因素回归分析，结果表明HCV基因型与血清ALT 和AST 水平异常相关。在吸毒人群中，与其他基因型相比，基因3型HCV感染者更易发生ALT（OR=8.21，95%CI：1.70～39.65，P=0.009）及AST（OR=9.53，95%CI：2.10～43.32，P=0.004）异常，感染HCV 3型吸毒者ALT异常率是感染HCV 1型的8.21倍；而感染HCV 3 型吸毒者AST 异常率为HCV 6 型的9.53倍（表3）。

图1 不同HCV基因型感染者血清ALT和AST水平比较

3 讨论

本研究对2018 年6—8 月江苏省某强制隔离戒毒所收治且感染HCV 的吸毒人员的HCV 基因分型情况进行了调查并进一步探讨了其与肝功能之间的关系。纳入研究的90例男性强制戒毒人员中，4种基因型和7 种基因亚型在本强制戒毒中心流行，基因亚型包括1a、1b、2a、3a、3b、6a 和6n，其中基因亚型3b、6a和1b位居前三，将同一基因型的亚型合并，3b亚型的感染者最多，该结果与江苏镇江市注射吸毒人群中HCV 基因型的研究结果相似［9］。既往研究表明，江苏地区普通丙肝患者中以HCV 1b 和2a 型最为常见［10］，而该隔离戒毒所的优势株为3b 及6a亚型，这可能与本研究只纳入了吸毒人群、近年来江苏地区的人口流动性大以及吸毒方式多样等相关［11-12］。此外，本研究是首次研究的基因型与肝功能损伤之间的关系，结果发现感染HCV 3型基因型是肝损伤的危险因素，而HCV RNA 浓度与肝功能异常无线性相关。

表2 HCV阳性患者不同基因型/亚型ALT和AST异常率比较

表3 HCV感染者血清ALT和AST水平异常的多因素分析

本研究纳入的人群中，ALT 和AST 的总体异常率分别为63.74%和31.87%，高于一般人群肝功能异常率［13］。该研究人群感染HCV，病毒性肝炎病因明确，且以吸食冰毒为主，吸毒者年龄跨度较大（26～62 岁）、吸毒时限长，而年龄与吸毒时限之间呈一定相关性（r=0.371，P＜0.001），以及其不良行为等均是导致肝功能异常的因素［14］。另外本研究发现不同HCV 基因型其肝功能异常率不同，HCV 3型是吸毒者肝功能异常的主要危险因素，这与王娜等［15］的研究一致。国内外相关研究发现，不同HCV基因型感染对肝损伤的程度不同［10，16］。HCV 3型感染引起的丙型肝炎较难治愈，因此这一变化应该引起重视［17-18］。

目前关于病毒滴度与HCV 基因分型及肝损伤程度的相关性尚存在争议［19-23］，本研究在不考虑其他影响病毒载量的因素（病程、年龄等）前提下，对强制戒毒人员HCV基因型与HCV RNA载量进行单因素分析发现，不同基因型lgHCV RNA差异无统计学意义；还发现HCV RNA 病毒载量与肝功能损伤无关，这可能与该人群社会人口学特征以及样本量有关，因此有待扩大研究对象，进一步验证HCV RNA浓度与肝损伤的相关性。

丙型肝炎是由HCV感染引起的传染性疾病，呈全球性流行。在吸毒人群中，基因3型HCV感染者更易发生ALT 及AST 水平的异常，因此，应该加强对该人群的HCV感染状况及肝功能的监测，为该人群肝功能损伤的诊断及对特殊人群丙肝抗病毒治疗指导具有重要现实意义和临床价值。