肛周Paget′s病并发直肠腺癌1 例〔1〕

韩秀秀，钱海华，曾莉

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029)

肛周Paget′s病(PPD)是一种罕见的恶性疾病，发病率低，但它伴发结直肠癌等消化道肿瘤的比例不低。其临床表现不典型，临床医师对该病的认识不够，易误诊、漏诊。本文从临床典型案例、临床诊断、治疗进展、预后方面做一报告分析，以提高临床医师对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，49 岁，于2020年4月30日肠镜体检发现直肠肿物，肿块疼痛不明显，无便血。伴有肛周皮肤瘙痒，局部外用药物症状不能缓解(见图1)。专科检查(截石位)：肛周皮肤见湿疹样改变，色素减退，皮纹增粗，距肛缘4 cm直肠左后壁触及隆起，约2.0 cm×1.5 cm，蒂部较宽，蒂旁肠壁触及溃口样改变，5-6点直肠黏膜下触及质硬包块，范围约2.0 cm×1.8 cm，指套退出见淡红色血染。电子肠镜报告：肛缘息肉样隆起；慢性结直肠炎。病理结果：(肝曲)管状腺瘤伴有低级别上皮内瘤变；(肛缘)浅表黏膜组织绒毛状管状腺瘤样增生，局部高级别上皮内瘤变(见图2)。经直肠三维超声检查(膀胱截石位)：肛管内自头侧6点方向起源于外括约肌层内，向肛管尾侧5-6点方向走行，逐渐走行至黏膜层，最大横截面范围约8.72 mm×18.90 mm，矢状面上范围约34.4 mm×8.6 mm，境界欠清。肛管内肿块见图3。1.5 T直肠磁共振平扫：肛管壁结节，考虑良性或低度恶性病变(见图4)。肿瘤指标：癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原242(CA242)、癌抗原50(CA50)均正常，糖类抗原119(CA119)为60.62 U/mL。

图1 外用药物后肛周皮肤

图2 电子肠镜

图3 经直肠三维超声

图4 1.5T直肠磁共振平扫

1.2 临床症状

该患者肛周皮肤湿疹样改变，患者前期多次予中药制剂外洗、加味黄芩油膏局部外用、激素类药物等治疗。加味黄芩油膏由冰清散、黄芩组成，为江苏省中医院院内制剂，有清热解毒、杀虫止痒的功效。中药煎剂具体用药：蛇床子15 g，熟大黄10 g，苦参20 g，虎杖30 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，黄柏10 g，土荆皮20 g。蛇床子、苦参、虎杖、白鲜皮、土荆皮燥湿祛风，杀虫止痒。地肤子、黄柏清热利湿止痒，且地肤子有抗皮肤真菌的作用。此为治疗湿疹之良药，而该患者多次使用却毫无疗效，应引起重视，考虑湿疹外可能。

1.3 辅助检查

肠镜：更加准确地定位肿瘤并排除其他病变，同时可夹取活检以明确肿瘤是否浸润黏膜基层。B超、MRI：主要用于浸润深度和区域淋巴结的评估。二维图像无法直观地得到盆底组织和患处的空间定位，MRI可准确显示直肠系膜的软组织结构，有助于术前评估肿瘤环周切缘(CRM)的情况。

1.4 病理检查

该患者的最终诊断还是依靠病理。第一，术后皮肤病理诊断:(肛缘皮肤)结合临床病史及免疫组化，支持诊断为肛周Paget′s病。一侧水平切缘见病变残留，基底切缘未见病变残留。免疫组化标记：异型细胞表达CK20(+)，CDX-2(-)，CK7(-)，EMA(+)，Ki67(65%+)，Her2(-)，GCDFP15(-)，S-100(-)，HMB45(-)，p63(鳞状上皮+)。其中PAS染色能区分唾液黏蛋白，用以和鲍温病(Bowen病)相区分；GCDFP15是一个顶浆分泌来源标志物，提示Paget′s是否合并潜在的恶性肿瘤；S100和HMB45能区分Paget′s和原位的类Paget样恶性黑素瘤，黑素细胞在此类染色中为阳性(见图5)。第二，(直肠肿物)高级别上皮内瘤变(原位癌及黏膜内癌)，小灶浸润至黏膜下层(管状腺癌，中分化)，癌组织浸润前锋距离黏膜肌下缘约0.9 mm，病变总大小2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯，周围示溃疡形成，水平及基底切缘未见肿瘤组织残留(见图6)。

图5 皮肤病理

图6 手术切除直肠肿物标本

1.5 诊断

中医诊断：悬珠痔病(湿热下注证)。西医诊断：肛周Paget′s病；直肠恶性肿瘤。

2 方法

2.1 手术治疗

患者在腰麻下行“肛门成形术+带蒂皮瓣修整术+经肛门直肠病损切除术”(见图7)。直肠肿块局部扩大切除的依据如下：2018美国国立癌症综合网络(NCNN)的直肠癌指南指出，直肠癌经肛切除的适用范围为：第一，挑选合适的T1N0早期癌肿、距肛缘<8 cm、肿瘤直径<3 cm、侵犯肠腔周径<30%的中高分化病灶、无区域淋巴结转移证据。第二，拒绝或不适合经腹手术的任何T或N分期的直肠癌患者，可考虑新辅助治疗后行局部切除的治疗模式[1]。根据术前检查评估，以及术中快速病理[(直肠肿物)高级别上皮内瘤变，基底切缘(扎线处)未见病变残留]，对患者行直肠肿物局部扩大切除术。

图7 术后状态

2.2 肛周皮肤病理活检

患者肛周皮肤湿疹样改变，前期治疗后症状不能缓解，长时间未愈，应引起重视，考虑肛周Paget′s病的可能；且肠镜等检查提示直肠肿物，应考虑是否存在肛周Paget′s病并发肛管直肠腺癌的可能。因此取活检病理以明确诊断，并拟定下一步治疗方案。

2.3 后续治疗

2.3.1 肛周Paget′s的外科治疗方案主要决定于是否合并有侵袭性肿瘤

第一，对于病变局限的肛周Paget′s病，大多数学者认为对可见病灶进行广泛的局部切除(毛边为2 cm)是一种合适的治疗方法[2]。有文献表明[3]，低复发率和局部扩大切除并没有显著的相关性，因此被推荐的标准手术切除范围可能并不完全正确。有文献表明[4]术中行冰冻切片可确切判定切除的范围，从而有效降低术后复发率。然而，由于肛周Paget′s的多中心性质和术中分析的时间限制，术中冰冻切片显示40%的患者有假阴性边缘。M LLER等[5]于2014年提出分期边缘轮廓和中心切除技术确定边缘。第二，Mohs显微外科手术(MMS)是一种保留组织的外科手术，用于治疗复发性、浸润性和风险性高的皮肤癌。由于MMS过程中操作者可以通过显微镜直接观察病灶边缘，尽可能保留患者的正常组织，降低了局部复发的风险。第三，根据肛周Paget′s的程度，在广泛的局部切除前可能需要行结肠造口术。当需要切除超过一半的肛周区域，或者切除半径>3 cm时，进行粪便转移[6]。

2.3.2 肛周Paget′s病合并腺癌

对于伴有肛门直肠癌者等消化道肿瘤的肛周Paget′s病，根治性的手术是必要的，必要时行“腹会阴联合切除术(APR)”。如果会阴部创面在广泛切除术后无法修复，则需要通过植皮、皮瓣转移等技术来进行缺损组织的重建。据报道[7]，目前有许多皮瓣转位覆盖组织缺损区域的技术，如臀肌或大腿肌的双侧肌皮瓣和V-Y岛状皮瓣等，取得了满意的效果。

2.3.3 术后辅助放化疗

在广泛局部切除和腹会阴切除术后接受奥沙利铂辅助化学药物治疗疗程的PPD患者可完全缓解[6]。术后应密切随访，定期复查肠镜等，及早发现并积极处理复发或转移的病灶。

3 讨 论

皮肤Paget′s病少见，主要累及乳腺，乳腺外Paget′s病通常累及顶浆分泌腺丰富的部位，如外阴、腋下、肛周或外耳道。肛周Paget′s病由Darier和Coullilland于1893年首先报道。肛周Paget′s病又称肛周湿疹样癌，多发于中老年人。临床主要表现为长期瘙痒，局部出现红斑、溃疡、苔藓化、结痂。肛周Paget′s病发病率很低，在乳腺外Paget′s病中约占20%，在肛门疾病中少于1%，在所有Paget′s病中少于6.5%[7]。虽然Paget′s比较少见，但它伴发结直肠癌等消化道脏器的癌肿比例却很高，相关文献报道数据在33%～86%[5]。Paget′s相关文献数据并不多，预后很难评判。Paget′s的预后取决于病变的侵袭程度，病变侵及内脏器官者预后差，手术切除不彻底是复发的重要因素。目前，最有代表性的Cleveland医学中心、Sloan-Kettering癌症中心和梅奥诊所提出5年总生存率60%[8]。Ito等[9]通过对145 例患者进行回顾性研究，发现薄肿瘤组(<1 mm)5 年生存率为99.1%，中肿瘤组(1～3 mm)为90.4%，厚肿瘤组(≥3 mm)为57.0%。对于Paget′s这种平时少见的疾病，临床医师对其认识往往不够，易导致误诊、漏诊，尤其对于有肛周皮损伴有顽固性瘙痒，局部外用皮质类固醇药物不能缓解，6～8周治疗不愈的肛周湿疹样改变的患者，应该引起重视，应高度怀疑肛周Paget′s病的可能，常规行活检病理检查以助明确诊断。一旦确诊为肛周Paget′s病，应尽早行全面检查，如胃肠镜、CT和MRI及周围皮肤活检，以判断皮损附近或内脏是否合并肿瘤。目前，手术切除是治疗Paget′s最有效的手段；对于远处转移者可辅以放化疗等手段。