标准化操作管理在卒中后吞咽障碍进食中的运用

王静梅，史艳萍，张锐芝，郑春梅，董燕鸿

(云南省第二人民医院，云南 昆明 650021)

吞咽障碍是脑卒中常见并发症，脑卒中约有30%～65%的患者存在吞咽困难[1]，可造成患者心理障碍、脱水、吸入性肺炎、营养不良、窒息等[2]。能否安全有效进食对卒中患者营养、社会活动及心理健康有重要意义。标准化操作(SOP)是将某一作业依照操作目的、步骤、要求，指导和规范工作。在卒中后吞咽障碍患者进食中利用SOP标准化操作流程[3]管理，对专业关键点进行细化和量化[4]，强化进食质量管控，使护理人员快速掌握吞咽障碍进食较为标准规范的操作过程，减少了个人因素的随意性和盲目性，降低因护理不到位所致的不安全因素，从而降低医疗风险，提升护理质量。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2019年12月卒中后有吞咽障碍的患者136 例，随机分为对照组和观察组，每组68 例。对照组男35 例，女33 例，年龄(57.8±2.9)岁。观察组男28 例，女40 例，年龄(56.3±3.5)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经我院伦理委员会批准参与研究的患者及家属均知情同意。纳入标准：存在吞咽障碍但意识清楚、生命体征平稳、情绪稳定的患者。排除标准：存在意识障碍，伴有肺部感染或消化道疾病的患者。

1.2 方法

对照组采用传统进食护理。观察组除执行传统进食护理外，运用SOP流程细化、管控进食。

1.2.1 编写SOP手册

由护士长、三级医师1 名、N4级护士2 名、神经外科和ICU主管护师各1 名组成编写小组，结合本科室情况，依据常规操作规程，结合最新文献、指南编写SOP手册，内容包括评估、进食中及进食后SOP管理。

1.2.2 培训

专人负责SOP手册集中示教培训；达标考核：通过掌握理论、规范操作、懂得监管的“3个1”方式，达到培训效果。并将SOP内容列入科室质控项目。

1.2.3 实施

1.2.3.1 进食前评估

症状评估：观察是否伴有发声困难、咀嚼困难、流涎、吞咽后咳嗽、呛咳等临床症状。工具评估：采用标准吞咽功能评价量表(SSA)[5]评估吞咽障碍程度。SSA评分≤18 分为正常；19～25 分为轻度吞咽障碍；26～31 分为中度吞咽障碍；32～46 分为重度吞咽障碍。

1.2.3.2 进食中注重个体化进食[6]

轻度吞咽障碍患者：采用“安全+自主”方式。指导患者及家属做好进餐准备、正确体位摆放、选择恰当的食物形态、控制好一口量和进食速度，让患者参与护理过程。中度吞咽障碍患者：在“安全+自主”基础上，叠加“监管+规范”方式。对进食工具、食物形态、一口量进行严密监督，慎重决定能否经口进食；有目的地管控进食。重度吞咽障碍患者：不采用经口进食方法，遵循管饲技术规范完成进食。

1.2.3.3 进食后安全监查

中度、重度吞咽障碍患者每日进食完成后，专人执行“吞咽障碍患者进食执行监控单”，第一时间发现并消除进食的不安全因素，确保进食安全。

1.2.4 评价

评价执行情况：自行设计吞咽障碍患者进食干预情况执行查检表，内容包括呼吸道准备是否充分，食物性状选择是否合适，胃残余量及胃管留置长度有否检测，体位准备是否到位及进食速度与温度是否合适。记录患者活动期内进食干预执行情况。评价护理人员对吞咽障碍患者摄食相关知识掌握情况[7]。

1.3 统计学方法

2 结 果

除胃管留置长度外，观察组在进食的呼吸道准备、食物性状选择、体位准备、进食速度与温度方面明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)；培训后护理人员对吞咽障碍患者摄食相关知识掌握情况比培训前明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 两组患者安全进食干预执行情况比较 例(%)

表2 护理人员对吞咽障碍患者摄食相关知识掌握情况比较分

3 讨 论

卒中后由于神经系统受损，会对舌肌神经、咀嚼肌神经、会厌部肌肉以及咽喉肌肉产生影响，造成这些部位的运动功能出现异常[8]，进而诱发吞咽困难，使下颌、双唇、软腭、舌、咽喉、食管括约肌或食管功能不同程度损伤而导致吞咽障碍，易造成患者饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍等临床症状，引起误吸、食管反流、胃肠功能紊乱等并发症[9]，严重影响患者生活质量。针对脑卒中吞咽障碍的改善，吞咽障碍的评估方法是一个不断更新的过程[10]，吞咽障碍的康复护理是一个系统化整体治疗过程[11]，但目前研究的关注点大部分集中在脑卒中患者吞咽状况的评估、单纯的康复治疗领域的研究，针对面单一，未能涉及进食过程中可能遇到的不安全因素，缺少对每一次具体进食过程的管理和干预。即使有一些干预的措施，也较粗放和主观，对护理人员的专项培训和专项质控较少，护理人员往往需要长时间自我摸索才能达到相应的专业要求。同时在护理过程中缺乏有效的监督管理。我科在制订吞咽障碍患者进食SOP规程时充分考虑到影响进食效果的技术和安全因素，并形成量化指标来追踪管理进食质量，操作更有针对性。通过科室统一培训、考核和不定期抽查监督，使操作流程固化、常态化，达到协助患者安全、有效进食的目的。

综上所述，吞咽障碍患者进食实施SOP标准操作程序，使操作标准化、同质化，促进专科技术提升，减少不安全因素，体现出掌握风险、驾驭风险及降低风险事件发生率[12]的现代管理理念。本文研究局限性在于对评价的方法缺乏系统性，需要在后续研究中不断完善。