儋州地区维持性血液透析患者的死亡率及其影响因素分析

林艺，陈朝荣，江强，周仕群，唐春艳，符梅

儋州市人民医院肾内科，海南 儋州 571799

近年来，随着我国生活水平的提高及生活方式的改变，终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)的发病率及血液透析患者的人数逐年上升，已成为全球关注的公共卫生问题[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)作为ESRD的主要治疗方法之一，对提高MHD 患者的生存率和生活质量具有很大帮助，但不同国家、地区MHD 患者的预后存在差异，透析龄、并发症、医疗技术、经济水平等均是影响MHD 患者预后的重要因素[2-3]。因此，早期正确地评估MHD 患者发生死亡的危险因素，及早采取有效的防治措施，对改善MHD 患者的预后具有重大意义。本研究收集儋州地区近5年MHD患者的临床资料，分析MHD 患者的死亡情况及其危险因素，旨在为建立儋州地区MHD患者的防治筛查体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014 年1 月1 日至2019 年12 月31 日在儋州市人民医院接受MHD 治疗且符合以下纳入和排除标准的346例患者。纳入标准：(1)符合MHD患者相关诊断标准，年龄＞18岁；(2)首次接受MHD 治疗，透析时间≥3 个月；(3)临床病例资料记录完整，配合本次研究者。排除标准：(1)在外院已开始MHD 转诊至我院者；(2)转院或失访者。本研究经我院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用回顾性研究方法，收集所有患者的基础资料，包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、原发疾病、首次透析使用的血管通路、透析开始前实验室检查结果及死亡原因。所有患者随访截止时间为2020 年7 月31 日，根据MHD 患者随访期间发生死亡的情况分为死亡组与非死亡组，将影响MHD患者死亡的各相关因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。

1.3 治疗方法 所有MHD患者均为常规血液透析，采用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 mL/min，血流量为200～350 mL/min，每周治疗2～3次，每次透析时间为4～5 h。

1.4 检测指标 所有患者均于透析开始前采集空腹静脉血，进行血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞体积分布宽度(red blood cell volume distribution width，RDW)、血小板计数(platelet count，PLT)、钙(calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、钾(kalium，K)、空腹血糖(glucose，Glu)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、甘 油 三 酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、白蛋白(albumin，ALB)、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)检测。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，两独立样本均数比较采用成组t检验，计数资料以百分率(%)表示，计数资料比较采用χ2检验，采用单因素分析及多因素Logistic 回归分析影响MHD 患者死亡的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD 患者的临床资料及死亡情况 346 例MHD 患者中男性218 例，女性128 例；年龄22～84 岁，平均(58.62±13.27)岁。根据其发生死亡的情况分为死亡组72例，非死亡组274例。72例死亡患者的死亡原因为心血管疾病26 例(36.1%)；感染性疾病17 例(23.6%)，脑 血 管 疾 病13 例(18.1%)，出 血 性 疾 病(9.7%)，恶性肿瘤4例(5.6%)；其他5例(6.9%)。

2.2 MHD患者发生死亡的单因素分析 死亡组患者的首次透析年龄、首次血管通路、合并心脑血管疾病、合并感染性疾病、Hb、RDW、ALB及CRP水平与非死亡组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。死亡组与非死亡组的性别、体质指数、透析龄、原发病、透析频率、每次透析时间、透析前血压、透析前心率、SCr、BUN、Glu、TG、TC、HDL、LDL、Ca、P、K、PLT 及PTH比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3 MHD 患者发生死亡的多因素Logistic 回归分析 以发生死亡为应变量，首次透析年龄、首次血管通路、合并心脑血管疾病、合并感染性疾病、Hb、RDW、ALB及CRP为自变量(表2)，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示首次透析年龄大、合并心脑血管疾病、合并感染性疾病、Hb＜85 g/L、RDW≥16 %、ALB＜32 g/L 及CRP≥12 mg/L 是影响MHD 患者发生死亡的独立危险因素(P＜0.05)，见表3。

表1 MHD患者发生死亡的单因素分析[，例(%)]

表1 MHD患者发生死亡的单因素分析[，例(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

项目男性体质量指数(kg/m2)首次透析年龄(岁)透析龄(月)原发病慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾硬化狼疮性肾炎其他首次血管通路临时中心静脉导管动静脉内瘘透析频率(次/周)死亡组(n=72)51(70.8)21.30±2.26 62.93±11.70 34.80±13.40非死亡组(n=274)167(60.9)22.58±2.47 53.80±13.64 36.70±15.30 χ2/t值2.390 0.795 6.813 1.726 1.148 P值0.122 0.433 0.000 0.125 0.284 27(37.5)15(20.8)12(16.7)8(11.1)10(13.9)122(44.5)41(15.0)35(12.8)23(8.4)53(19.3)14.5290.000 47(63.1)25(36.9)110(39.2)164(60.8)0.925 0.336 2 3每次透析时间(h/次)合并心脑血管疾病合并感染性疾病透析前收缩压(mmHg)透析前舒张压(mmHg)透析前心率(次/min)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)Glu(mmoI/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)Ca(mmol/L)P(mmol/L)K(mmol/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)RDW(%)ALB(g/L)PTH(ng/L)CRP(mg/L)45(62.5)27(37.5)4.72±0.56 39(54.2)17(23.6)139.16±12.24 86.15±8.03 81.24±12.37 920.70±244.62 30.46±7.30 5.73±2.18 1.55±0.86 4.50±1.07 1.53±0.62 2.47±0.55 2.16±0.24 1.66±0.53 4.68±1.12 88.72±15.30 118.90±17.52 16.38±2.65 32.25±5.26 178.16±76.18 14.62±5.30 154(56.2)120(43.8)4.38±0.64 60(21.9)26(9.5)136.40±12.63 83.17±8.42 79.15±13.38 955.73±265.82 28.75±8.42 5.30±1.84 1.47±0.78 4.16±1.02 1.30±0.57 2.53±0.72 2.28±0.30 1.95±0.64 4.53±1.22 99.15±19.73 125.37±22.68 14.12±2.38 38.74±7.15 152.60±65.12 5.40±1.83 0.683 29.067 10.448 0.973 1.106 0.802 0.871 0.719 0.702 0.637 0.329 0.431 0.677 0.418 0.695 0.478 4.506 1.385 4.480 5.827 1.973 5.690 0.495 0.000 0.001 0.314 0.297 0.430 0.392 0.481 0.520 0.608 0.815 0.756 0.548 0.735 0.530 0.701 0.002 0.180 0.006 0.000 0.081 0.000

表2 自变量赋值方式

表3 MHD患者发生死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

MHD 是目前治疗ESRD 的主要手段，可以提高ESRD 患者的预期寿命，但透析患者的病死率仍然较高，透析患者的全因死亡率是一般人群的6.5～7.9倍[4]。本研究显示，315例MHD患者的死亡率为20.8%，与方燕等[5]研究结果相似，但高于邹杨等[6]报道四川省2011—2016 年血液透析患者的死亡率。分析原因一方面可能与种族、生活方式、经济条件差别有关；另一方面可能是本地区血液透析登记系统运行时间较短，数据不完整，统计结果有偏倚；此外，本院作为该地区血液透析中心，需提高登记资料的完整性、可用性，扩大资料的覆盖面。本研究72例MHD患者的死亡原因以心血管疾病、感染性疾病及脑血管疾病多见，与孙明继等[7]研究统计的5家医院显示MHD患者死亡原因前三的数据一致。张晓华等[8]研究发现，血液透析患者3 年生存率为81.4%、5 年生存率为76.2%，而10 年生存率仅为16.4%，其中心脑血管疾病是MHD患者最主要的死亡原因。

本研究单因素分析显示，死亡组的首次透析年龄、首次血管通路、合并心脑血管疾病、合并感染性疾病、Hb、RDW、ALB及CRP水平与非死亡组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对上述有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示首次透析年龄大、合并心脑血管疾病、合并感染性疾病、Hb＜90 g/L、RDW＞16%、ALB＜32 g/L及CRP＞10 mg/L是影响MHD患者发生死亡的独立危险因素。随着我国社会老龄化加剧，进入透析的老年患者增长，首次透析年龄越大，死亡风险越高，这可能与老年患者由于脏器功能衰退，透析时血容量变化及电解质代谢紊乱有关。雷莹等[9]研究证实，MHD 患者的生存期与年龄密切相关，年长透析患者是死亡的独立危险因素，在大于3年的长期MHD患者中，60～79岁的透析患者的死亡风险是＜60 岁的5.7 倍。本研究中合并心脑血管疾病及合并感染性疾病是MHD 患者发生死亡的重要影响因素，与既往研究[10]结果一致。因此，对于心脑血管疾病及感染性疾病患者的早期干预非常重要，可延缓疾病进展及减少死亡率。本研究显示，MHD 患者Hb 低及ALB低，死亡风险随之升高，Hb＜85 g/L及ALB＜32 g/L的死亡风险增加了2.703 倍、3.928 倍。分析其原因一方面是贫血可使MHD 患者缺血缺氧，导致各大器官组织功能受损，增加死亡风险；另一方面ALB 是反映血液透析患者营养状态的重要指标，ALB低可导致患者免疫功能低下进而使得感染风险增加，贫血难以纠正，血液透析耐受性差更易发生死亡。SONG 等[11]研究发现，低血红蛋白及低白蛋白是血液透析患者发生死亡的危险因素，改善患者贫血和低蛋白状况可能有助于提高患者的生存率。宋康康等[12]研究认为，贫血的严重程度与患者的预后关系密切，贫血显著增加MHD患者心血管事件及死亡率，是MHD患者死亡的主要危险因素。RDW是反映红细胞体积异质性的参数，常用于贫血的鉴别诊断，RDW升高与心血管事件发生及死亡相关[13]。本研究中RDW 升高，MHD 患者死亡风险增加，这可能是RDW升高与MHD患者的营养不良、炎症状态、氧化应激等有关。程梁英等[14]研究表明，RDW 升高是血液透析患者3 个月内死亡的危险因素，可能是透析患者死亡预测指标。此外，本研究显示，CRP 水平升高是影响MHD 患者发生死亡的独立危险因素，谷卉等[15]研究结果相似。CRP 是评估机体微炎症状态的常用指标，持续微炎症状态可影响患者心脏结构及促进动脉硬化，从而影响MHD 患者的预后。

综上所述，首次透析年龄大、合并心脑血管疾病、合并感染性疾病、Hb＜85 g/L、RDW≥16 %、ALB＜32 g/L及CRP≥12 mg/L 是影响MHD 患者发生死亡的独立危险因素，临床上可根据这些影响因素，制定出更加切实可行的防治方案，从而最大程度地降低MHD 患者的死亡率。但本研究为单中心的回顾性研究，病例来源主要是儋州地区，仅能反映此区域的MHD情况。