小切口复位经皮克氏针固定与“L”形切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的效果研究

孙明明,潘亚林

(安阳市人民医院,河南 安阳 455000)

跟骨关节内骨折是临床常见的跟骨骨折类型，约占跟骨骨折的3/4，多由高处坠落引起[1]。“L”形切口钢板内固定是经典的治疗跟骨关节内骨折切开复位手术方式，但跟骨周围的软组织较少、再加上“L”形切口对软组织的破坏，手术后容易发生伤口愈合不良[1]。利用克氏针行外踝下小切口内固定是近年来新发展起来的跟骨骨折治疗手段，与常规在足跟部外侧作10～15cm“L”形切口比较，该术式采用长3～5cm的横切口来减轻手术切口对跟骨周围软组织的破坏，更利于术后恢复[2-3]。为了明确小切口复位经皮克氏针固定治疗跟骨关节内骨折的价值，本研究回顾性分析两种手术方式治疗跟骨关节内骨折的差异。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)符合跟骨关节内骨折的诊断；(2)关节面塌陷>2mm；(3)Sanders分型Ⅱ型；(4)局部皮肤完整；(5)均为单侧跟骨骨折。排除标准：(1)合并骨质疏松；(2)合并严重糖尿病、高血压、心脏病等；(3)合并心、肺、肝、肾功能严重不全；(4)严重免疫功能不足；(5)合并陈旧性骨折、病理性骨折及其他部位骨折；(6)合并手术禁忌证。

本组跟骨关节内骨折患者61例，男性35例，女性26例； 年龄19～48岁，平均年龄36.2岁。根据手术方式不同分为小切口克氏针组(27例)和“L”形切口钢板组(34例)，小切口克氏针组行小切口复位经皮克氏针固定，“L”形切口钢板组行“L”形切口钢板内固定。小切口克氏针组男性16例，女性11例； 年龄21～47岁，平均36.3岁； BMI 17.3～27.5kg/m2，平均22.4kg/m2； 左足11例，右足16例； 高处坠落伤14例，碾压伤7例，道路交通伤6例。“L”形切口钢板组男性19例，女性15例； 年龄19～48岁，平均36.0岁； BMI 17.9～27.7kg/m2，平均22.6kg/m2； 左足13例，右足21例； 高处坠落伤17例，碾压伤8例，道路交通伤9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

2手术方法

两组患者均在腰硬联合麻醉下进行手术，健侧卧位后使用止血带，而后进行手术操作。

小切口克氏针组：在外踝尖前下方1cm处作一长3～5cm的横切口，显露距下关节面及外侧壁骨折块，将骨膜剥离器插入下陷的跟骨骨折下缘，复位塌陷的关节面后恢复外侧壁膨隆畸形，确认跟骨长度及宽度，C型臂X线机引导下确认骨折线走向，将2～4枚克氏针(直径1.5～2mm)在跟骨结节部钻入，以确定Bohler角复位，根据距骨关节面确保跟骨后关节面复位完全，必要时可植入骨条，采用螺钉固定碎裂各骨块，完成后根据透视下的根骨侧位、轴位和Broden位评估判断骨折复位情况，复位满意后折弯修剪克氏针，针尾留置于皮肤外，放置引流管、缝合切口。

“L”形切口钢板组：在足跟部外侧作一长10～15cm的“L”形切口，显露骨折部位后进行复位、克氏针临时固定，植入解剖钢板及螺钉，并完成碎裂骨块固定，放置引流管、缝合切口。

3观察指标

观察两组患者的手术时间、手术等待时间、切口长度、手术出血量、住院时间、住院费用以及术后完全功能锻炼时间、术后骨性愈合时间。手术后随访1年，行跟骨CT及三维重建测量Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度； 采用美国足踝外科学会(AOFAS)评分系统评价踝关节功能。

4统计学分析

结 果

小切口克氏针组手术时间、住院时间、切口长度、手术出血量、住院费用显著少于“L”形切口钢板组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者手术等待时间、完全功能锻炼时间、骨性愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

采用重复测量资料方差分析显示，与术前比较，两组术后及末次随访时的Bohler角、跟骨高度均增加，Gissane角、跟骨宽度显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)； 与“L”形切口钢板组比较，小切口克氏针组术前、术后及末次随访时Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

与术前比较，两组患者术后及末次随访时AOFAS评分显著增加(F=37.405、33.628，P<0.001)； 与“L”形切口钢板组比较，小切口克氏针组术前、术后AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时AOFAS评分显著增加(P<0.05)。见表3。

小切口克氏针组发生皮肤浅表感染1例、骨关节炎2例，未发生深部感染； “L”形切口钢板组皮肤浅表感染2例、深部感染1例、骨关节炎2例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较

表3 两组患者AOFAS评分比较分)

讨 论

跟骨关节内骨折多由高处坠落引起，会出现不同程度的移位，手法复位效果不佳，临床上首选切开复位内固定治疗。“L”形切口能够充分暴露骨折部位并进行有效的复位及内固定，但该手术对局部组织的损伤较大、易发生术后愈合不良及钢板外露等并发症[4]。小切口内固定是新近发展起来的微创手术方式，目前国内外均有相关文献支持该治疗手段，认为与“L”形切口以及跗骨窦切口比较，该术式在缩小手术切口的同时也减小了局部软组织的剥离范围，可避免钢板及螺钉植入，有利于减轻手术操作的创伤[5-6]。本研究结果显示，与“L”形切口比较，复位经皮克氏针固定可明显缩短患者手术时间及住院时间，减少手术出血量及住院费用。造成以上结果的主要原因可能是，传统“L”形切口手术方式需要形成更大切口来置入解剖钢板及螺钉，导致骨面广泛剥离面积明显增大，术中出血量明显增加，同时更大的创伤破坏正常腓骨长、短肌及周围组织正常结构、皮瓣及周围血管网等正常供血功能，使术后组织愈合能力下降，感染风险增加，因此直接导致手术及住院时间延长，而钢板及螺钉的二次切开取出进一步引起组织损伤，且增加了患者手术费用。

本研究通过影像学分析证实：采用“L”形切口钢板内固定治疗的“L”形切口钢板组手术后及末次随访时的Bohler角、跟骨高度均明显增加，Gissane角、跟骨宽度明显降低。小切口复位经皮克氏针固定的优势在于微创，但由于手术切口较小、未使用钢板内固定，因而也对复位操作提出了更高的要求[7]，虽然小切口复位仅使用了克氏针简单内固定，但所取得的短期复位效果和远期复位效果均与“L”形切口钢板内固定相当，Takeuchi等[8]研究认为克氏针暂时性固定可显著降低术后关节内二次跟骨骨折风险，再加上该手术方式的微创优势、有利于减轻局部软组织的损伤，进而能够为关节功能的恢复创造更为有利的条件。且二期取克氏针可直接从置于皮下的针尾处抽出，与取钢板比较操作简单，安全性高。但由于踝关节处皮肤薄且致密，易导致皮肤激惹等不适，因此二期抽出克氏针前需注意患者此处皮肤护理问题，必要时可进行抗炎、抗感染处理。本研究结果显示两组患者术后并发症差异无统计学意义，表明小切口复位经皮克氏针固定可能并不会造成术后不良反应风险增加。

跟骨关节内骨折会直接影响踝关节功能，复位及内固定手术效果不佳不利于踝关节功能的恢复，而手术过程中关节面及软组织的过度损伤同样会对踝关节功能的恢复造成不利影响[9-10]。本研究结果表明小切口复位经皮克氏针固定后短期的踝关节功能恢复与“L”形切口钢板内固定相当，而远期踝关节功能的恢复比“L”形切口钢板内固定更为理想，这一变化可能与小切口复位经皮克氏针固定手术对局部软组织及关节面的损害较小有关，局部软组织及关节面受到保护有利于踝关节功能的远期恢复。

综上所述，小切口复位经皮克氏针固定治疗跟骨关节内骨折的影像学结果与“L”形切口钢板内固定相当且创伤较小，远期关节功能及骨代谢活力的恢复较“L”形切口钢板内固定更为理想。同时小切口复位经皮克氏针固定有局限性，该术式主要适用于Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者，针对骨关节内压缩性骨折等严重粉碎性骨折，采用单纯克式针固定难以保证跟骨强度及高度结构稳定，手术虽不依靠外固定，术后早期即可采用踝关节屈伸功能锻炼促进骨折愈合，但负重时间可能需延迟至术后6周以上，以避免运动强度过大影响恢复效果。