Ilizarov骨短缩-延长技术治疗胫骨骨与软组织缺损效果观察

韩晓飞,孙振中,宋 升,刘学光,杜世浩,庄 胤

(无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214061)

临床工作中高能量损伤导致的胫骨骨与软组织缺损的治疗比较棘手，特别是大段的骨缺损，严重者常导致截肢[1-2]。Ilizarov骨短缩-延长技术不但可以避免皮瓣修复创面，而且降低了治疗难度。本研究回顾性分析2013年8月—2017年3月无锡市第九人民医院采用Ilizarov技术骨短缩-延长治疗无血管损伤的胫骨骨与软组织缺损患者临床资料，探讨骨短缩-延长技术的临床疗效及术后软组织堆积、血管神经扭曲处理。

临床资料

1一般资料

采用Ilizarov骨短缩-延长技术治疗19例无血管损伤的胫骨骨与软组织缺损患者，男性11例，女性8例； 年龄26～57岁，平均42.3岁。致伤原因：道路交通伤9例，重物砸伤8例，其他2例。缺损原因：创伤性13例，感染性坏死6例。软组织缺损范围5cm×3cm～12cm×5cm，骨缺损长度5～11.5cm，平均7.14cm。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

2治疗方法

手术方法：严格执行开放骨折清创基本原则，彻底清除坏死组织。急性短缩后采用Ilizarov环形外支架固定11例，采用单臂外固定支架临时固定、后改为Ilizarov环形外支架固定8例。Ilizarov技术治疗时，按Ilizarov技术操作分别在胫骨近端、中段和远端穿针后在胫骨近端或远端微创截骨。松止血带后密切观察远端肢体血供和动脉搏动情况下，对于软组织缺损少的小腿一期短缩的安全限度为4cm，对于软组织缺损较大的急性胫骨开放骨折小腿一期可以短缩5～9cm。

术后处理：短缩术后创口未靠拢者，在术后第3天开始按每次1mm、每天分3次继续短缩肢体，创口靠拢时停止短缩。短缩术后缺损端骨未靠拢者,在术后第7天开始按每天1mm、分4次行骨搬运，直到缺损端靠拢并继续加压2周； 同时在术后第7天开始按每天1mm、分6次行骨延长，直到与对侧肢体等长。密切监测肢体血供、动脉搏动和感觉情况，若出现血运障碍、明显疼痛或足趾麻木，立即停止短缩或延长，直到足趾感觉和血运恢复，第2天再继续短缩或延长。骨愈合前每个月X线片复查了解骨延长端和骨缺损端愈合情况； 骨愈合后每2个月左右摄片复查。骨缺损的两端接触后，若观察2个月后断端无明显骨痂生长则行取髂骨游离植骨。延长到与对侧肢体等长停止，继续维持外支架固定，摄片复查显示骨折愈合、延长区域新生骨钙化完全，且局部无压痛、纵向无叩击痛时可拆除外支架。

3观察指标

主要包括：(1)创面愈合时间； (2)骨愈合时间； (3)患肢功能恢复，评估采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分和踝关节Baird-Jackson评分； (4)术后并发症情况，按照Paley标准评估，包括主要和次要并发症，主要并发症包括骨对合端不愈合、邻近关节挛缩或僵硬、马蹄足畸形、反射性交感神经营养不良综合征等；次要并发症包括钉道感染松动、软组织下陷、暂时性周围神经麻痹等。

结 果

本组患者随访时间13～37(平均20.25)个月。术中急性短缩3～8cm，平均4.2cm，其中短缩后断端创口直接缝合11例，采用局部皮瓣转移覆盖2例、游离植皮2例。短缩后断端骨靠拢12例，未靠拢7例； 骨靠拢采用钢板内固定4例，克氏针固定5例，未固定3例。创面愈合时间为(20.9±6.8)d。19例患者截骨处切口均愈合，骨缺损端骨靠拢时间为(25.8±16.7)d，延长段骨愈合时间为(8.8±1.1)个月，缺损端愈合时间为(8.9±1.4)个月。本组缺损端不愈合2例，予以植骨后骨愈合。按Paley标准评价骨折愈合疗效：优12例,良6例，可1例，优良率94.7%。膝关节HSS评分，优10例，良7例，可1例，差1例，优良率89.5%。踝关节Baird-Jackson评分：优11例，良5例，可2例，差1例，优良率84.2%。本组出现邻近关节僵硬2例，反射性交感神经营养不良1例，足下垂1例，Ilizarov手术主要并发症发生率为14.28%(4/19)。术后针道松动5例、针道感染3例，软组织下陷和暂时性周围神经麻痹各1例，Ilizarov手术次要并发症发生率为52.63%(10/19)。典型病例见图1、2。

讨 论

目前国内外学者常采用Ilizarov短缩-延长技术治疗胫骨大段骨与软组织缺损[3-4]，尤其适用于年龄较大、全身情况较差、皮瓣修复失败、软组织缺损范围较大、转移或带蒂皮瓣不能覆盖骨外露以及局部皮肤条件较差等患者。

骨短缩-延长治疗胫骨骨与软组织缺损，无需皮瓣技术修复创面，首次短缩加术后逐渐短缩，多数患者创面可一期愈合，少数患者只需再次游离植皮创面即可愈合。创口闭合后骨缺损端骨不靠拢，可以通过骨搬运使骨缺损端骨逐渐靠拢。骨短缩往往会造成小腿后方血管神经组织扭曲堆积，因此短缩过多可能引起远端肢体血供不良。术中如何短缩、短缩长度目前尚未达成共识[5]，部分文献推荐术中一次性短缩3～5cm，术后第3天开始按1mm/次、3次/d的速度继续短缩肢体。本组患者术中急性短缩3～8cm，笔者认为术中急性短缩长度因人而异，关键是短缩过程中应密切观察肢体远端动脉搏动和血供情况。笔者提倡术中先测试最大可短缩长度(出现肢体远端动脉搏动减弱、毛细血管反应延迟的短缩距离)后，将肢体置于较最大可短缩长度小1～2cm的安全范围内的位置行固定。本组创面一期愈合15例，延期愈合4例，愈合时间为(20.9±6.8)d。本组在骨短缩后创面明显缩小，大多数创面无需修复并可在短缩过程中自然愈合。

图1 患者男性,36岁。交通事故致左侧胫腓骨开放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型。a.坏死性皮肤清除后软组织缺损伴骨外露;b、c.环形外支架固定,缺损长度约7cm;d.骨短缩-延长术后骨愈合正侧位片;e.术后1年外观照:肢体基本等长;f.外支架取出术后正侧位X线片

图2 患者男性,43岁,创伤致右侧胫腓骨开放性骨折。a、b.创面外观照示皮肤坏死伤口感染,培养示“金黄色葡萄球菌”感染阳性,予以敏感抗生素、清创灌洗对症处理;c、d.截骨并行肢体短缩,骨缺损长度约6cm;e、f.外支架取出术后正侧位片示骨愈合良好

有研究[6-8]表明骨缺损端骨愈合时间与靠拢时间和速度相关。骨缺损端无法早期靠拢，周围软组织向缺损区生长，骨缺损区首先被周围的结缔组织充填，影响骨缺损的愈合。骨短缩-延长不但可以一次性骨短缩3～4cm，而且术后以每天3～4mm的速度逐渐骨短缩，一般3周左右就可完成6～7cm长的骨缺损端靠拢。短缩-延长术中短缩，加上术后不间断继续短缩，骨缺损端很快就能靠拢，避免了软组织下陷，所以骨短缩-延长术的骨缺损端骨靠拢较快、骨愈合也较好。本组骨缺损端骨靠拢时间为(25.8±16.7)d，延长段骨愈合时间为(8.8±1.1)个月，缺损端愈合时间为(8.9±1.4)个月。文献报道胫骨节段骨缺损采用松质骨包裹打压植骨治疗的骨愈合率较高，临床愈合时间一般为5～8个月[9]。采用线捆绑方法行松质骨包裹打压植骨治疗临床愈合时间一般为6～8个月[10]，本研究骨愈合时间与大多数文献报道一致。Ilizarov骨短缩-延长技术是治疗胫骨骨与软组织缺损的全新理念，疗效确切、操作简单、创伤小。本研究骨短缩-延长术后主要并发症发生率为14.28%，次要并发症发生率为52.63%，而传统骨搬运技术治疗胫骨骨缺损总体并发症发生率为40%～100%，相较传统骨搬运技术并发症更少[11-12]。Ilizarov骨短缩-延长通过骨短缩可加快骨端会师，有利于创面愈合，而且环形外支架固定稳定可靠。随着骨延长的进行，小腿后方堆积臃肿的软组织会逐渐改善，外形美观。

综上所述，Ilizarov骨短缩-延长技术在治疗无血管损伤的胫骨骨与软组织缺损方面有独特的优越性，不仅可快速解决骨与软组织缺损等问题，而且手术操作简单、并发症少，功能恢复良好。但由于本研究纳入病例较少，长期疗效还有待进一步随访。