结直肠息肉内镜下圈套器冷切除的临床疗效与安全性

莫双阳，蔡怀阳，王迎伟，邹格，覃素梅

结直肠癌是严重威胁我国人民群众生命健康的主要恶性肿瘤之一，如何积极有效地降低我国结直肠癌发病率是目前亟需解决的公共卫生问题［1］。结直肠癌的发展大多数遵循“腺瘤-癌变”的病理过程，而癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间窗，因此为早期临床干预提供了重要机遇［2］。结直肠息肉是结直肠癌的癌前病变，结直肠癌中约80%～90% 由腺瘤性肠息肉进展而来，而目前研究表明内镜下结直肠息肉切除可以显著降低结直肠癌的发病率［3-4］。

目前内镜下息肉切除的方法繁多，主要包括冷活检钳除、热活检钳除、圈套器热切除（hot snare polypectomy，HSP）、氩离子凝固术、经内镜黏膜切除术、经内镜黏膜下剥离术等。近年来随着内镜技术发展，圈套器冷切除（cold snare polypectomy，CSP）因操作简单、耗时短、完整切除率高、伤口愈合快、迟发性出血及穿孔发生率低等优点，逐步得到内镜医师的青睐［5］。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南认为CSP是一项适合于小息肉的比较安全的内镜下切除治疗方式，建议CSP用于6～9 mm无蒂或平坦结直肠息肉的治疗［6-7］。目前CSP在我国尚未大规模开展，且缺乏CSP与HSP在结直肠息肉切除相关问题的对比研究。因此，本文旨在比较CSP与HSP在切除结直肠5～10 mm息肉的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年5月至2021年2月柳州市人民医院及鹿寨县人民医院接受结直肠息肉治疗的患者，分为HSP组及CSP组。纳入标准：①患者年龄为18～75岁；②同意进行CSP或HSP治疗；③结直肠息肉直径5～10 mm。排除标准：①长期服用抗血小板或抗凝药物者，长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂者；②严重高血压、糖尿病且未控制者，且血压未有效控制者；③严重脑梗塞、冠心病等心脑血管疾病者；④严重肝脏、肾脏、血液系统疾病者；⑤凝血功能障碍、低蛋白血症者；⑥怀疑结直肠息肉恶变者或其他已知恶性肿瘤者；⑦育龄期妇女月经期者。按上述纳入及排除标准，最终纳入72例患者，其中HSP组36例，男17例，女19例，平均年龄（54.92±10.32）岁，有合并症者11例；CSP组36例，男20例，女16例，平均年龄（54.14±9.20）岁，有合并症者9例。两组性别、年龄、合并症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。HSP组共计44枚息肉，CSP组共计48枚息肉。

1.2 治疗方法

选取3位经验丰富的内镜医师完成的内镜治疗病例，每位医生均具有1 000以上肠镜操作及200例以上息肉切除经验。息肉均进行标准的肠镜检查及高清摄片，均进行电子染色（BLI或NBI）观察，色素内镜及放大内镜观察并不强制要求。发现目标息肉后，参照活检钳对息肉进行直径测量，按息肉位置分为左半结肠（直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲）、横结肠、右半结肠（肝曲、升结肠、盲肠），息肉大体形态参照巴黎分型分为隆起型、平坦型，电子染色分型参照NICE分型进行。CSP切除及HSP切除均使用同款圈套器进行操作，切除前均不进行黏膜下注射。其中CSP切除过程不使用高频电凝，术中使用圈套器完整圈套息肉及其周边1～2 mm正常肠黏膜后，迅速收紧圈套器，使用圈套器收紧瞬间机械性切割的方式切除息肉。而HSP切除过程为圈套器完整圈套息肉及其周边1～2 mm正常肠黏膜后，收紧圈套器，连接高频电切除息肉。所有患者术后均予以卧床休息，常规禁食24 h，对症予以补液及营养支持治疗，监测并控制患者血糖、血压等。

1.3 评估指标

所有息肉切除后，反复冲洗及仔细观察创面边缘有无病变残留，评估整块切除率，对于有病变组织残留者，运用圈套器、热活检钳、普通活检钳进行酌情处理。切除标本充分展开固定，由同一名病理医生通过病理组织学诊断判断切除标本水平边缘有无息肉成分残留，用于评估完全切除率。术中观察2 min，判断创面有无术中出血，对于无术中出血者，创面不予进一步处理，而对于术中出血者，予以钛夹处理创面，直至创面出血停止。术后观察96 h，有便血者定义为迟发出血，再次予以肠镜干预及钛夹夹闭创面，患者留院观察至大便转黄。术后96 h内观察患者有无腹痛、发热等症状，查体评估有无腹膜刺激征，完善炎症指标检查，对于有阳性症状或体征者完善腹部立位片评估有无迟发穿孔，迟发穿孔者予以外科手术治疗，而电凝综合征者，予以禁食、抗感染、补液、营养支持等对症治疗至症状缓解。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。符合正态性分布计量资料使用表示，采用t检验；计数资料使用n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP组与HSP组息肉特点比较

两组息肉位置、形态、大小、NICE分型、组织学分类方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组息肉内镜及组织学特征对比

2.2 CSP组与HSP组疗效对比

HSP组整块切除率为90.9%，完全切除率为88.6%；CSP组整块切除率为93.8%，完全切除率为89.6%，与HSP组相比，差异均无明显统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 内镜治疗不良事件发生情况

CSP组术中出血率为29.2%，高于HSP组的11.4%差异有统计学意义（P＜0.05）。但迟发出血率方面CSP组（0.0%）明显低于HSP组（9.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。HSP组（9.1%）电凝综合征发生率高于CSP组（0.0%）差异有统计学意义（P＜0.05）。CSP组与HSP组均无迟发穿孔发生。见表2。

表2 两组临床疗效与不良事件发生率对比［n（%）］

3 讨论

结直肠息肉是多发病、常见病，腺瘤性息肉恶变是结直肠癌发生的最主要途径［8］，通过内镜切除结直肠息肉是预防结直肠癌的有效方法［9］。目前对于结直肠息肉内镜下切除的方法及技术尚无统一标准［10］，尤其是针对直径5～10 mm结直肠息肉，现阶段临床上多采用高频电切的方式切除［11］。

内镜下结直肠息肉切除术最严重的并发症是出血与穿孔［12］，几乎所有的息肉切除相关性穿孔及迟发性出血都与电凝热灼伤相关［13］，电凝灼烧可损伤大量黏膜下血管组织，且电凝术后造成的伤口属于烧灼伤，导致组织细胞变性坏死，烧灼伤创面随时间推移会进一步扩大，甚至进展成为迟发性出血、穿孔等术后并发症［14］。CSP的创面属于机械性切割伤，仅引起创面周边少许细胞牵拉切割损伤，基底及周边细胞未出现变性坏死，创面较规整，因此伤口愈合较为迅速，降低了术后迟发损伤，缩短了术后恢复时间［15］。日本学者Suzuki等［16］通过对比冷热圈套器息肉切除创面深度及宽度的研究发现，HSP后第2天的创面较原创面进一步扩大，而CSP术后第2天创面较原创面减小。据研究报道，相比较于传统的高频电切，近年来出现并逐渐推广的CSP对于≤10 mm结直肠息肉，即具有较高的病灶完整切除率，较低的病灶残留风险，且不需要使用注射针及高频电，因此具有较低的穿孔、迟发出血等并发症的发生率，逐渐被越来越多的术者接受［17］。基于此，有研究认为对于大多数＜10 mm的结直肠息肉并无使用高频电切的必要性［18］。因此，近年来国内外均有学者报道不使用高频电的息肉治疗术，充分肯定了该方法的疗效及安全性［19-21］。

本研究中，对于直径5～10 mm的结直肠息肉的内镜切除，CSP组与HSP组相比整块切除率及完全切除率均无差异，临床疗效并无劣势。虽然与HSP组相比，CSP组有较高的术中出血率，但经过内镜下钛夹处理，CSP组迟发出血率明显低于HSP组，且HSP组具有更高的术后电凝综合征的发生率。与此同时，两组患者均未发生迟发穿孔的严重并发症。

综上所述，在直径5～10 mm的结直肠息肉的内镜切除过程中，与传统的HSP等高频电切方式相比，CSP既具有相类似的整块切除率与完全切除率，更具有迟发出血少、电凝损伤轻等特点，高效安全，值得推广。但限于此研究为回顾性分析，局限性较大，且样本数量较小，远期复发率未能随访，因此在今后的研究中，应增加前瞻性研究，增加样本量并延长随访时间，以提高研究的质量。