CS-EMR与CSP治疗结直肠广基小息肉临床疗效及对血清VEGF、TXB2水平的影响

何煊，乔丽娟，张勇，汤善宏

结直肠癌指的是发生于结肠或直肠的恶性肿瘤，我国发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中位居第5，早期诊断及治疗是降低死亡率的关键［1-2］。结直肠息肉是结直肠癌癌前病变状态，占60%～80%，尽早切除可延缓癌症进展［3-4］。内镜下切除术式较多，现临床针对小息肉（6～10 mm）的最佳治疗方法并无统一规定［5］。目前，欧洲胃肠镜学会肠癌筛查指南中认为1～9 mm的结直肠息肉均可采用冷圈套器切除（cold snare polypectomy，CSP）治疗［6］。但大量数据显示，其完全切除率为44%～96%，且术中出血风险较大，存在局限［7］。基于此背景，本院以往部分病例患者在该术式的基础上联合黏膜下注射治疗，通过提升息肉病变以达到提高全切率的效果，本研究旨在通过回顾性分析的方法探究冷圈套器联合黏膜下注射（cold snare-endoscopic mucosal resection，CS-EMR）与CSP治疗结直肠广基小息肉临床疗效及对血清VEGF、TXB2水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得医院伦理会员会批准，回顾性分析2018年1月至2020年1月于中国人民解放军西部战区总医院接受治疗的85例结直肠广基小息肉患者的临床资料，并根据其手术方法分组，其中CSP组39例，CS-EMR组46例。两组性别、年龄、波士顿肠道准备量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）评分［8］、息肉分型、息肉部位、NBI诊断结直肠病变的国际分型（NBI International Colorectal Endoscopic Criteria，NICE分型）［9］等一般临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较

纳入标准：①确诊结直肠广基小息肉者；②临床病历或检查资料完整者；③5 mm＜肠息肉直径≤10 mm者；④自愿签署知情同意书者；⑤年龄≥18周岁；⑥巴黎分型为隆起型者；⑦具有手术及结肠镜检查适应证者；⑧单发或多发性息肉者，其中1个以上息肉患者仅纳入距离入口端最近并首先接受治疗的息肉。

排除标准：①合并宫颈息肉、子宫内膜息肉、淋巴样息肉等息肉相关疾病者；②合并食道癌、胃癌、胰腺癌、肝癌等消化道恶性肿瘤者；③美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准［10］为Ⅲ或Ⅴ级者；⑤近期服用抗凝药物者；⑥妊娠者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

嘱咐患者在结肠镜检查前2 d低渣饮食，肠镜检查前1天19时给予口服生大黄煎液（含生药0.1 g／mL）200 mL，肠镜检查当天7时口服复方聚乙二醇电解质散［国药准字H20020031，江西恒康药业有限公司，（0.74 g∶1.46 g）×2包］，行肠道准备。将其中各分装中的粉末加温开水至1 000 mL服用，检查当天上午再次服用，联合二甲硅油散（国药准字H51023869，自贡鸿鹤制药有限责任公司，2.5 g／瓶）消泡，必要时给予开塞露。同时完善术前血常规、凝血、传播九项等检查。

1.2.2 CSP

采用奥林巴斯电子肠镜CF-HQ290L及内窥镜图像处理系统CV-290（Olympus）观察息肉位置，在内镜直视下使用冷圈套器对病变息肉进行套取，范围包括边缘0.2～0.3 cm的正常组织，缩紧圈套器后获得组织，若内镜下发现仍有息肉组织可采取上述同样的步骤进行切除。切除完毕后给予生理盐水冲洗，连接负压吸引管吸出息肉，最后冲洗创面并确定无出血，出血患者给予金属夹夹闭。

1.2.3 CS-EMR

在进行CSP手术治疗前给予抽取适量靛胭脂稀释液（5 mL靛胭脂+100 mL生理盐水）黏膜下注射，抬举充分后，确定息肉位置后采用冷圈套套取息肉组织。

1.2.4 术后处理

两组患者术后均将标本送病理检查，在内镜窄带成像技术下对切除部位的底部及边切缘3～5块进行活检。

1.3 观察指标

①围术期指标：观察并记录两组息肉切除时间、术后住院时间。息肉切除时间以术中息肉暴露至切除的时间为标准。②息肉切除效果：观察并记录两组息肉回收率、回盲部插管率、黏膜下层累积损伤率、内镜下息肉整块切除率、组织学完全切除率。内镜下息肉整块切除率为裸眼观察内镜直视下息肉切除情况。组织学完全切除率以息肉标本及底侧活检标本为评估样本，检查结果显示有1处及以上病变则视为非完全切除。③血清学指标：于术前、术后7 d，常规采取静脉血后提取血清保存待测，通过人血管内皮生长因子（VEGF）检测试剂盒测定VEGF水平，检测方法：酶联免疫吸附法，试剂盒来自上海泽叶生物科技有限公司。通过人血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）检测试剂盒测定TXB2水平，检测方法：酶联免疫吸附法，试剂盒来自上海樊克生物科技有限公司；④并发症：记录术中及术后2周内出血、穿孔发生率，出血率=出血息肉数量／总息肉数量×100%，术中即刻出血以创面出现超过30 s需要止血操作的出血情况为标准［11］，术后迟发性出血以术后2周内出现需要内镜干预止血的出血情况为标准，术后48 h内出现血红蛋白下降≥1 g／L或粪隐血阳性均可视为迟发性出血［12］。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 21.0统计学软件处理。符合正态分布且方差齐的计量资料用表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较

两组息肉切除时间、术后住院时间比较无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较［M（Q1，Q3）］

2.2 息肉切除效果比较

两组息肉回收率、回盲部插管率、内镜下息肉整块切除率比较无统计学意义（P＞0.05），CS-EMR组黏膜下层累积损伤率明显低于CSP组（P＜0.05），而组织学完全切除率明显高于CSP组（P＜0.05），见表3。

表3 两组息肉切除效果比较［n（%）］

2.3 血清学指标比较

术后7 d，两组患者VEGF、TXB2水平均较术前显著降低（P＜0.05），且CS-EMR组明显低于CSP组（P＜0.05），见表4。

表4 两组VEGF、TXB2水平比较（）

表4 两组VEGF、TXB2水平比较（）

2.4 并发症比较

两组术中穿孔、术后2周延迟性出血及穿孔发生率比较均无统计学意义（P＞0.05），CS-EMR组术中即刻出血发生率明显低于CSP组（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后并发症率比较［n（%）］

3 讨论

目前，大量临床研究发现，60%～80%的结直肠癌发病由结直肠腺瘤进展引起［13］，而因息肉未能完全切除导致癌症的发生率同样占全部发病率的33.3%，因此，尽早完整切除结直肠息肉对结直肠癌发病率的降低至关重要［14-15］。现临床治疗结直肠广基小息肉主要以手术为主，内镜下切除具有安全性高、经济压力小、效果好等优势，但术式的选择尚未形成统一规范［16］。

传统圈套器息肉切除术为热圈套器息肉切除，通过电流产生的热量使细胞破裂，进而切除病变组织，但术中因操作不佳导致出血风险较大，更适合于息肉＞10 mm的患者［17］。而本研究选取结直肠广基小息肉患者，更适合CSP手术，并发出血及穿孔等并发症风险较低，较热圈套息肉切除疗效更佳，但以往研究显示其完全切除率跨度较大，具有局限［18-19］。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）临床适用于无蒂隆起型＜20 mm的息肉，主要通过注射缓冲液至黏膜下层，进而预先分离病变组织，较单纯CSP更安全［20］。本院以往为解决这一问题采取CS-EMR治疗，旨在提高切除效果的同时降低出血风险。基于此，本研究回顾性分析该术式治疗与单纯CSP治疗疗效与安全性，结果发现两组息肉切除时间、术后住院时间比较均相当，提示两种术式操作时间上并无明显差异，且术后恢复均较快。

对比两组息肉切除效果，CS-EMR组黏膜下层累积损伤率明显低于CSP组，而组织学完全切除率明显高于CSP组，提示CS-EMR可在一定程度上避免损伤黏膜下层组织，并达到更好的病灶切除效果。分析原因，黏膜下注射是将生理盐水、染料等混合液注射至息肉基底，该混合液属于强有效的血管收缩剂，可预防出血的同时抬高扁平息肉，为CSP操作打下良好基础。单纯EMR手术不仅需要黏膜下注射，且还需联合电凝切除，操作时间较长，术后迟发性出血风险较高，不利于推广［21］。而CS-EMR免去电凝操作，提高手术效果及安全性，黏膜下注射后息肉范围更容易观察，圈套器圈套范围容易更容易掌控。

血清VEGF、TXB2为血管内皮细胞功能敏感指标［22］。其与癌症的发生亦存在显著相关性［23］。而以往研究发现结直肠癌患者VEGF、TXB2水平明显升高［24］。本研究结果显示，术后7 d，CS-EMR组VEGF、TXB2水平得到更为明显的降低，可归功于其完全切除效果更佳。而分析两种术式安全性结果显示，CS-EMR组术中即刻出血发生率明显低于CSP组，是因为黏膜下注射后隆起，对血管有一定压迫作用。吴杰雯等［25］学者研究发现，CSP联合黏膜下注射较单纯CSP及热圈套息肉切除术即刻出血风险更低，于本研究结果存在相似之处。

综上所述，CS-EMR治疗结直肠广基小息肉完全切除率高，出血及穿孔风险低，值得推广。