不同微创方式治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析

张阿洁，李大鹏，邓晓晶，燕善军，赵义，郑海伦

由胆管癌、胰腺癌、原发性肝癌、胆囊癌、壶腹部肿瘤或淋 巴结转移等疾病压迫或浸润胆道系统引起胆汁排出不畅，导致黄疸、瘙痒、疼痛等一系列临床症状，称为恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）。因其起病隐匿、且恶性程度高，大部分人发现时已是晚期，仅有20%可行外科手术切除治疗，不经处理大部分患者会在初诊后半年内死亡［1-3］。当胆道梗阻不能及时解除时，高胆红素血症可诱发全身性炎症反应综合征，导致多器官功能障碍综合征，病死率非常高［4］。随着内镜和介入技术的快速发展，微创治疗成为解除胆道梗阻的主要方式，但对不同术式所带来的患者获益及并发症发生率存在很多不同观点［5］。针对目前不同微创方法存在的不同意见，本文主要研究比较内镜下支架引流术、经皮肝胆管穿刺引流术、经皮肝胆管支架植入术、经皮肝胆管支架联合125I粒子植入等微创方式的引流效果以及对患者生存期的影响。认识微创手术治疗MOJ的特点及相关并发症、患者的获益程度，针对不同病人的病情精准采取个体化的治疗措施，对更好地解除MOJ患者的梗阻，提高MOJ的临床疗效具有重要的临床意义［6］。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集

回顾性收集2016年6月至2019年12月蚌埠医学院第一附属医院收治的恶性梗阻性黄疸的病例，病因主要包括各种恶性肿瘤阻塞胆道或转移压迫胆道所致的梗阻性黄疸，且不能外科手术切除的病例。纳入标准：①患者有梗阻性黄疸的临床表现，如皮肤及巩膜黄染、皮肤瘙痒等；②患者总胆红素升高，以直接胆红素升高为主；③影像学检查提示肝内外胆管扩张、肝内外胆管占位或受压等表现。排除标准：①良性梗阻性黄疸，如胆管结石；②合并有心肺等严重脏器功能不全不能耐受手术者；③同一患者行两种或两种以上术式者。研究共分为四组：内镜下支架引流组（A组）、单纯行经皮肝胆管穿刺引流术组（B组）、经皮肝胆管支架植入术组（C组）、经皮肝胆管支架联合125I粒子植入组（D组）。在分析四组通畅时间及生存期时，又分为两亚组：高位组及低位组。胆囊管开口以上为高位胆道梗阻，胆囊管开口以下为低位胆道梗阻。共纳入350例患者，A组93例，B组77例，C组90例，D组90例。患者知情同意并经过医院伦理委员会批准。四组患者年龄、性别组成、梗阻部位、病因组成之间无统计学差异，相关资料有可比性，具体见表1。

表1 四组一般情况比较

1.2 治疗方法

术前准备：术前完善血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤五项、心电图、胸片、上腹部CT、磁共振、MRCP，必要时病理学检查等辅助检查，排除相关禁忌症，并将术中及术后可能出现的并发症详细告知患者及其授权家属，征得同意并签字后行手术治疗。术前根据患者的一般情况，适当予以保肝、退黄等药物应用。

1.2.1 内镜下支架引流术 患者取俯卧位，入镜至十二指肠找到十二指肠乳头部后进行胆管插管，注入造影剂显示狭窄部位，导丝越过狭窄部，测量梗阻长度，移除导管，通过支架输送系统将支架送至狭窄最上端1～2 cm处，缓慢释放支架，再次进行造影，观察胆汁引流是否通畅。术后常规监测淀粉酶，并予以禁食、抑制胰液分泌、营养支持等处理。

1.2.2 经皮肝穿刺胆道引流 患者平卧位，常规消毒铺巾局麻后穿刺针经穿刺点穿刺，到达靶点后拔出针芯见胆汁流出后置入导丝，扩皮，沿导丝置入合适粗细的猪尾巴管，拔出导丝，外接引流袋并固定。

1.2.3 经PTCD胆道支架植入术 术后1周经评估后可在DSA下行胆道支架植入术。患者取平卧位，经PTCD引流管造影后送入导丝至目标胆管内，注入造影剂选择合适支架规格，送入支架推送器，使两端越过狭窄段至少1 cm后缓慢释放支架，缓慢释放支架，膨胀良好后，再次造影，造影剂可顺利通过狭窄段，说明支架置入成功。术后监测血淀粉酶，常规预防感染、保肝、止血、抑制胰液分泌等药物应用。

1.2.4 胆道支架联合125I植入术 若支架扩张良好且病人身体条件支持，选择同时置入粒子；若不支持，则1周后置入。根据术前影像资料及术中造影综合评估决定粒子置入数。用推杆将粒子送入“P”型管主腔，最后一粒置入后，放置一段较长的塑料管封管防止粒子移位、脱落。

1.3 评估指标

评估四组患者术前及术后1周的谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）等指标下降有无差异，并评估各组之间引流效果；评估四组在延长生存期及支架或管道通畅时间方面哪组更有优势；评估四组术后并发症的发生率有无不同。

1.4 随访

本研究中所有病例均随访至2020年11月30日，通过电话随访的方式确定术后通畅时间及生存期。术后通畅时间的界定：①手术过后胆红素下降之后又复升的时间；②若去世时没有出现全身黄染，则认为支架通畅时间与生存期一致；③若至截止期没出现黄疸，则视为支架通畅。生存期的界定：若至截止期患者仍存活，生存期为术后至截止期这一时间段。

1.5 统计分析

采用SPSS23.0软件进行统计处理。符合正态性分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态性分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能相关指标评估

四组术前肝功能相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前相比，四组术后1周的TBiL、DBiL、ALT等指标均有明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。四组组间术后相关指标下降程度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 四组术前术后1周肝功能相关指标［M（Q1，Q3）］

2.2 通畅时间及生存期比较

与高位胆道梗阻比较，A组的低位胆道梗阻的通畅时间及生存期显著延长，P＜0.05；与C组低位胆道梗阻比较，D组的低位胆道梗阻的通畅时间及生存期显著延长，P＜0.05；B组的通畅时间及生存期最短，对于其他三组差异有统计学意义（P＜0.05）；其余组间组内比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 四组之间通畅时间及生存期比较［M（Q1，Q3），月］

2.3 并发症发生率比较

A组的总并发症发生率低于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 四组术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

MOJ是临床常见的一种疾病，无论是恶性肿瘤外源性压迫或者内源性生长堵塞胆道都可以引起胆汁排出不畅，若不及时解除梗阻，则会发生高胆红素血症，甚至发生急性梗阻性化脓性胆管炎，严重者危及生命。它病因较多，每种病因的预后不同，但总体都较差，本研究中最长生存期为36个月，至今仍存活，而绝大部分都预后不佳。临床经常应用不同的微创方式来处理同一种疾病，但各种处理方式的临床效果及患者获益存在差异，仍未达成共识［7-8］。

本研究中四组的手术均成功，无统计学差异，由此可见，无论是经内镜还是经PTCD途径都可获得较高的成功率，但是能否行内镜下支架植入最关键的因素在于镜身能否通过十二指肠乳头部及狭窄段，有些因乳头部肿瘤浸润或解剖结构改变，而导致手术失败，这时经PTCD途径置不失为一种不错的选择，本研究中就有1例。有研究认为［9］，若经内镜引流不成功，经PTCD途径可获得一定的效果。而经PTCD途径胆道支架植入能否成功的关键是导丝能否通过狭窄段，本研究中就有2例因导丝反复尝试未通过狭窄段，故单纯行PTCD术。有3例因第一次PTCD术后引流不佳，遂行第二次PTCD术，分析原因，可能如下：①血凝块堵塞引流管；②因在DSA下行穿刺引流，可导致导管盘曲与胆管形成角度，造成引流不畅；③穿刺点位置选择不正确；因此，术后要观察并记录胆汁引流量及性质，及时发现问题并处理。关于并发症，A组的并发症发生率较低，差异有统计学意义。Inamdar［10］等研究认为，内镜下胆道引流是恶性梗阻性黄疸的一线治疗方式，其不良反应发生率低于经皮胆道引流。Zhao［11］等研究认为，两者总体并发症发生率、胰腺炎发生率相似，但PTBD胆管炎发生率更低。但Duan［12］等荟萃分析认为，PTBD的胰腺炎及胆管炎发生率较内镜胆管引流低，但它的胆道出血及管道移位相对较高，不同学者对并发症发生率持不同观点，还需要进行大量的前瞻性研究证明。

PTCD作为一种姑息性治疗方法，它具有减黄效果显著、创伤小、可重复性高，对梗阻部位及患者身体条件要求低，在临床中广泛开展。但是它的缺点也很明显，如造成水电解质及酸碱平衡紊乱，管道阻塞移位脱落等并发症，而且需长期携带引流管，给患者造成不便及心理负担［13］。有研究显示［14］，在术后半年内约有50%的患者出现胆道阻塞，其原因可能与肿瘤生长、管道移位及护理不佳有关。本研究中单纯行PTCD组通畅时间及生存期最低，分析原因可能如下：①患者活动或体位改变时可能造成引流管移位盘曲，甚至脱落，从而造成引流不畅；②因患者晚期恶性肿瘤身体条件差或治疗积极性不高而单纯行PTCD术；③患者行PTCD后易发生水电解质酸碱平衡紊乱，身体条件更差。胆管内放置支架可以将外引流转变为内引流，解决了长期携带引流管带来的一系列问题。相比于单纯胆道引流，无论是经内镜还是经PTCD途径支架植入都可延长通畅时间及生存期，其原因与胆道支架可充分开通胆管，使胆汁充分引流有关。与处理高位胆道梗阻相比，ERCP在处理低位胆道梗阻时更有优势［15-16］。分析原因可能为：①ERCP是在内镜直视下进行，可准确无误地释放胆道支架；②高位胆道梗阻胆管较细，操作困难，对操作者技术要求高，特别是Bismuth-Corlett IV型，即使左右肝管都放置支架，但因为长期梗阻致肝内毛细胆管堵塞，引流效果仍欠佳。袁书堂［17］同样认为ERCP在处理低位胆道梗阻时效果更佳。有研究认为，对于高位胆道梗阻，经PTCD途径更有优势，且对于复发性MOJ患者，再次经PTCD植入胆道支架可明显降低肝酶及胆红素，在临床中具有可行性［18-19］。有研究认为，与经PTCD单纯行胆道支架相比，胆道支架联合125I粒子植入可显著延长支架通畅时间及生存期［20-22］。随着肿瘤不断生长浸润，支架不可避免地会出现再狭窄的问题，但粒子植入后会不断释放γ射线破坏肿瘤细胞，从而达到治疗效果。本研究在处理低位胆道梗阻时可得出这一结论，但在高位梗阻无统计学意义，分析原因可能为高位梗阻结构复杂，发现时间较晚有关。

四组术前及术后1周的肝酶、黄疸指标较前下降，差异有显著性，说明四种术式均是解除梗阻的有效方式，说明无论是通过何种途径引流，大部分患者解除梗阻之后，肝功能损害及黄疸都可获得很大程度的好转［23-25］。但统计术后1周时间较短，应收集术后1月、2月、3月的相关指标，但因我院病人绝大部分都回当地医院复查肝功能，电话随访无法得知具体信息，故未统计，此为不足之处。笔者在收集整理数据时发现，有部分病人术后1周肝功能相关指标较前上升，顾越雷等［26］研究认为：肝门部梗阻和低白蛋白水平是影响术后1周降黄效果的相关因素（P＜0.05），此类患者引流效果欠佳，分析原因可能与肝门区解剖结构复杂，肝功能损害较重有关。术前纠正低蛋白血症、根据梗阻部位选择合适的术式是否有利于提高降黄效果有待进一步研究。

综上所述，从患者接受度和经济上考虑，经内镜下支架引流术式在处理低位胆道梗阻时有其独特的优势，在处理高位胆道梗阻时，经内镜下支架引流、经皮肝胆管支架植入术、经皮肝胆管支架联合125I粒子植入术都是可以选择的方式。