三级综合医院全科医学科病房收治病种情况及其对全科医生能力培养的价值

周海蓉，闫凤娟，周蕾，段学燕，张少鹏

自20世纪80年代全科医学科进入中国内地以来，在政府对基层卫生服务及全科医学的高度重视下，我国全科医学已经有了一定发展，但还不能满足当前需要，与国外发达国家相比还有一定差距。如何培养“上得去，下得来”的适合我国国情的全科医生，是目前全科医学迫切需要解决的问题。2010 年 3 月颁发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，鼓励三级医疗机构建立全科医学科［1］，但其角色定位及全科医生培养发挥作用仍处于探索阶段［2-3］。在此背景下，深圳市龙华区中心医院于2017年9月成立独立全科医学科，包括全科医学科病房、门诊、全科技能培训中心，下辖3家区域社康服务中心和21家社区健康服务中心。本研究从3年来本院全科医学科病房收治病种的顺位来分析三级综合医院全科医学科病房在全科医生能力培养方面的优势，并探讨其角色定位。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于由深圳市龙华区中心医院信息中心统一调出的2017年9月—2019年12月在全科医学科病房住院所有患者1 728例的电子病历。

1.2 研究方法 2020年1月收集并回顾性分析就诊患者的基本情况和疾病信息，包括患者的性别、年龄、就诊日期、出院诊断及转归情况。疾病分类标准采用疾病国际分类第10版（ICD-10）应用指导手册［4］，未分化疾病是指医学上无法解释的躯体症状或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病。多病共存是指2种或2种以上的慢性病共存［5］。慢性病的判定标准依据WHO提议［6］，威胁居民健康的常见慢性病包括慢性阻塞性肺疾病、心脑血管病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、恶性肿瘤，其中心脑血管病包括脑卒中、冠心病、高血压、心力衰竭等。

1.3 统计学方法 采用Excel录入数据，采用SPSS 19.0统计软件进行描述性分析，计数资料采用百分比和构成比表示。

2 结果

2.1 患者一般情况 1 728例次患者中，男1 042例次（60.30%），女686例次（39.70%）；年龄14～96岁，平均年龄（40±15）岁，其中31～50岁者1 006例次（58.22%），≤18岁者13例次（0.75%），≥81岁者55例次（3.18%）（见表1）。

2.2 患者转归情况 1 728例次全科住院患者中，病情好转或治愈下转社区健康服务中心627例次（36.28%），家庭医生签约175例次（10.13%）；自动出院10例次（0.58%）；因需专科治疗转入专科136例次（7.87%），转上级医院治疗31例次（1.79%），主要是发热不明原因及肿瘤、结核等传染性疾病；死亡5例次（0.29%），分别为肿瘤晚期、心力衰竭抢救无效死亡。

2.3 患者疾病分类 全科医学科住院患者1 728例次的诊断包括261个疾病种类，按疾病的系统分类，就诊例次最高的疾病系统为呼吸系统〔379例次（21.93%）〕，其次分别为循环系统〔272例次（15.74%）〕、内分泌系统〔242例次（14.00%）〕、消化系统〔182例次（10.53%）〕、神经系统〔152例次（8.80%）〕。其他系统疾病501例次（28.99%），其中未分类疾病如发热待查及头痛待查等55例次（3.21%）。就诊例次最高的前10位疾病分别为肺炎、2型糖尿病、高血压、脑梗死、心脏神经官能症、支气管炎、甲状腺功能亢进症、急性胃肠炎、糜烂性胃炎、心律失常，共803例次（46.47%）（见表2）。

2.4 2017、2018、2019年患者出院诊断的构成比与顺位变化 2017、2018、2019年每年排在前3位的疾病诊断均为高血压、肺炎、2型糖尿病。2017年，高血压30例次（15.79%）、肺炎24例次（12.63%）、2型糖尿病22例次（11.58%）；2018年，肺炎83例次（10.30%）、高血压71例次（8.81%）、2型糖尿病70例次（8.68%）；2019年，肺炎113例次（15.44%）〕、2型糖尿病82例次（11.20%）〕、高血压64例次（8.74%）〕（见表3）。2.5 患者多病共存情况 1 728例次全科医学科住院患者的出院诊断中，患1种疾病者93例次（5.38%），合并2种或2种以上慢性病者为1 635例次（94.62%）。

表1 1 728例次全科医学科住院患者的一般情况Table 1 General situation of 1 728 inpatients treated in the general medical ward，Longhua District Central Hospital，Shenzhen

3 讨论

全科医生岗位胜任能力培养是全科医生教育与自我发展的重点［7］，全科医生长期从事常见病、多发病、慢性病诊治管理，以及分级诊疗政策的推行，因此要求全科医生必须有熟练的临床技能和社区管理能力，以便更好地得到家庭医师签约人群的信任，也是保证医疗安全和人群健康的需要。全科医生从生物-心理-社会角度为患者提供有效的多学科服务［8］，更有效提供医疗保健的可及性，更注重“全人”整体的医疗照顾。因此要求全科医生要规范掌握常见病、多发病诊治及慢性病管理技能，这也是全科医生培养的主要方向［9］。由于我国医疗机构的发展和全科医生培养方面还存在许多问题，有些医院的全科医学科挂靠或整合老年科、急诊科、干部科，全科病房疾病分布范围不同［10-11］，全科理念不足，难以进行全科能力培养，一些综合医院全科医学科与社区联系不紧密，对基层社区医疗工作不太了解，没有培养出“上得去，下得来”的适合我国国情的全科医生。如何培养出合格的全科医生，是目前全科医学迫切需要解决的问题。

3.1 全科病房疾病谱广，与社区人群病种相似，能高效地培养全科医生 本院于1997年开始创建并运行社区健康服务中心，2017年9月成立独立全科医学科，现设立全科医学门诊、全科医学病房、全科医学临床技能培训中心及3家区域社康服务中心和21家社区健康服务中心。本院目前全科医生培养方式是紧密医联体模式下一体化全科医生培养，以岗位胜任能力为目标，制定合理的规划，有针对性地开展培训。从住院患者一般情况和病种顺位分析可以看出，全科病房的服务对象、疾病构成与社区相似，即涵盖不同年龄段，面对人群广，疾病种类多，疾病种类达261种，涵盖呼吸系统、循环系统、消化系统、内分泌系统、神经系统等。从收治患者前3位病种肺炎220例次（12.73%）、2型糖尿病174例次（10.07%）、高血压165例次（9.55%）可以看出，全科医生负责的患者以常见病多发病治疗为主，涉及面宽。全科医生在全科病房期间，能接触各专科疾病，学习各种急性病、慢性病、多病共存、健康体检等的处理，能锻炼全科医生处理各种疾病的能力。从本院全科病房患者转归情况分析，需专科治疗转入专科136例次，转上级医院治疗31例次，可以看出患者入住全科病房后，首先由全科医生进行初步诊治，常见多发疾病、健康体检由全科医生处理，全科医生无法解决的专科问题则由相关专科医生来会诊或转专科。全科病房跨学科跨领域，涵盖预防、医疗、康复的特点，能高效培养全科医生综合服务能力。

表2 全科医学科住院患者前5位构成比的系统疾病Table 2 Composition of diseases diagnosed in the general medical ward，Longhua District Central Hospital，Shenzhen

表3 2017、2018、2019年患者出院诊断的构成比与顺位变化Table 3 Constituent ratio and sequence change of discharge diagnosis of patients in 2017，2018 and 2019

3.2 全科病房能更有效地培养全科医学思维理念 本院全科病房住院患者疾病分类结果显示，其他系统疾病501例次（28.99%）〔其中未分类疾病如发热待查及头痛待查等55例次（3.21%）〕；从全科医学科住院患者的出院诊断中发现，患1种疾病者93例次（5.38%），合并2种或2种以上慢性病者为1 635例次（94.62%）。由此可以看出，全科病房收治一部分患者主要是未分化疾病和多病共存。如这些患者收住在专科病房，专科医生一般只专注于处理专科疾病，不能有效解决患者问题及持续跟踪，降低患者就医体验。专科病房的教学重点是专科的纵、深知识，但对全科医学思维理念不了解，全科医生培训后往往仍缺乏整体意识。另外，专科先进复杂的技术并不适合社区，研究显示22%全科医生认为临床轮转专科所学难以与社区工作相衔接［12］。有研究也指出：由全科医生培养的全科学员，全科思维能更早地形成［13］。本院全科病房患者都是由全科医生为主导的多学科团队负责，全科医生全程管理和跟踪患者的全部治疗，并且能综合各专科诊疗意见，进行统筹处理。把全科理论与实践相结合，把学到的专科知识有效地整合，高效地锻炼了全科医生的全科医学思维理念。

3.3 全科病房培养的全科医生更能胜任社区全科诊疗工作 社区全科医生的任务之一是患者家庭医生签约和慢性病管理，全科病房出院患者的随访工作与社区的慢性病管理相似。本院全科病房对于慢性病人群进行长期随访，建立慢性病随访档案，并实行了“医院-社区”一体化家庭医生签约流程，目前全科病房家庭医生签约175例次，成功下转社区健康服务中心627例次，逐步推行分级诊疗，实现医院社区一体化双向转诊模式，取得患者及家属的高度信任，建立稳定和谐的医患关系。在这个过程中，进一步锻炼了全科医生的慢性病管理和健康档案管理能力，而且学习到这种综合性、连续性、系统性的全人全程服务模式。

3.4 全科病房规范的教学活动有助于培养合格的全科医生和优秀全科师资 由于全科病房疾病谱广，各专科疾病都有，也符合社区疾病谱特点，全科邀请各专科教授参与患者诊治过程中，开展“全科-专科-社区”多学科联合教学查房，讲授常见专科疾病的规范诊疗和最新知识，还有适用于基层的科普知识，使全科医生在管理各种疾病的过程中学习适合全科医生的专科知识。从本院全科病房成立以来每2个月开展一次“全科-专科-社区”联合教学查房，由全科病房主导，主要查房病例是社区常见病、多发病，主要是社区全科医生收入院患者，这样查房能满足知识、技能、全科思维全方位提高要求，也适合培养合格全科医生和优秀的全科师资。此形式在一些医院已取得较好效果［14-15］，但目前联合查房形式多样，建议能进一步规范管理。综合医院全科病房既有优秀的全科师资，又有专科人才和丰富的病种，全科病房医师诊治过程包含了疾病的整个周期（预防、治疗、康复），能够体现全科整体性、系统性、连续性、协调性、多学科协作的理念［16］，因此，有助于培养全科医生岗位胜任力，并在未来起到带动学科发展及培养人才的重要作用。

综上所述，本院全科医学科住院患者病种包括各个系统常见病、多发病、未分化疾病，多病共存现象常见，疾病种类与社区相似。通过对收治病种顺位分析，提示综合医院全科医学科有利于全科医生岗位胜任能力的培养，有利于全科思维理念建立，有利于全科医生掌握常见病、多发病诊治及慢性病管理技能，对现阶段基层全科人才培养起到带动和促进作用，也为其他三级综合医院探索符合中国国情全科医生培养模式提供借鉴。由于本院全科病房成立时间短，其角色定位及全科医生培养发挥作用在实践探索阶段，并有区域局限性。为了后期研究更加普遍性，可对不同区域、不同地方三级综合医院全科医学科收住患者情况进行研究分析，以全面了解国内不同区域全科病房在全科医生培养中发挥的作用，促进我国全科医学发展。

作者贡献:周海蓉负责文章的构思与设计、统计学处理、论文撰写，并对文章整体负责，监督管理；周海蓉、闫凤娟、周蕾、段学燕负责研究的可行性分析；周海蓉、周蕾、张少鹏负责数据收集和整理、论文修订；闫凤娟、周蕾、张少鹏负责结果分析与解释；周海蓉、段学燕负责文章的质量控制和审核。

本文无利益冲突。