基层医务人员对《残疾人家庭医生签约服务指导手册》可行性评价的质性研究

蔡澍，杜雪平，刘宇春，丁静，丁兰

世界卫生组织颁布的《世界残疾报告》指出，估计全球超过l0亿人或15%的世界人口（2010年全球人口估计）带有某种形式的残疾而生存，残疾人特别容易因卫生保健、康复及支持和协助等方面的服务缺失而受到伤害［1］。研究发现无法获得医疗保健是使残疾人获得充分医疗照顾的最大障碍［2］。在我国，残疾人是家庭医生签约服务的重点人群，做实做细残疾人家庭医生签约服务，满足广大残疾人的基本医疗卫生与康复服务需求，对推进健康扶贫和健康中国建设、加快残疾人小康进程具有重大意义［3］。全国各地也对此项工作进行了探索实践，纷纷制定了有各自特点的服务模式，如成都市开展残疾人家庭医疗订制服务，上海市金山工业区家庭医生开始与辖区内残疾人进行“1+1+1”签约，为残疾人提供个性化康复服务，浙江省衢州市整合残疾人联合会（残联）和基层卫生服务资源，创新将家庭医生签约服务与残疾人社区康复服务相结合，开展“阳光康护·家庭病床”行动等［4-6］。但全国各地的服务内容、服务标准不尽相同，服务水平参差不齐。2018年中国残联康复部与国家卫生健康委员会基层卫生司联合牵头编写了《残疾人家庭医生签约服务指导手册》（《手册》）并在全国范围推广，以便切实提高全国基层医疗卫生机构残疾人家庭医生团队的服务能力，规范服务内容，提高残疾人的获得感。《手册》介绍了残疾人家庭医生签约服务的相关概念、残疾人家庭医生签约服务团队的组成及分工、服务流程、服务内容、经费保障、管理要求等［7］。

质性研究是从实际观察的资料中发现共性问题的过程，属于探索性和描述性研究，主要方法有现象学研究法及扎根理论研究法。深入会谈是现象学研究法常用的收集资料的手段，研究者通过编码、分类、提炼主题等步骤完成对资料的分析，对研究对象进行结构化分析及准确的阐释［8］。经过1年的推广应用，作为《手册》的实际使用者，基层医务人员对《手册》有了充分了解，同时也对《手册》形成了不同的评价，可通过深入访谈的方式获取基层医务人员对《手册》的评价以及相关修改意见和建议，符合质性研究的应用条件。故本研究采用质性研究的方法对《手册》在残疾人家庭医生签约服务团队实际工作中的可行性进行探讨，从不同受访者对《手册》的评价及修改意见和建议中找到共性的内容，以了解《手册》中涉及的服务内容在临床实践中是否具有可行性、实用性，目前所书写的内容是否能够满足家庭医生签约服务团队的需求，为《手册》内容的进一步完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年10月以质性研究现象学方法为指导，选择首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心参与残疾人家庭医生签约服务的医护人员为研究对象。纳入标准：（1）从事残疾人家庭医生签约服务1年以上；（2）在残疾人家庭医生签约服务工作中实际应用过《手册》；（3）对此研究项目感兴趣自愿参与访谈工作。当访谈内容没有新的主题出现，即内容达到饱和时，终止新的访谈对象纳入［8］。最终共纳入研究对象15例，基本资料见表1，其中医生编号为D1～D9，护士编号为 N1～N6。

表1 15例受访者的基本资料Table 1 Information of the 15 interviewees

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲 利用德尔菲法征询5位全科领域专家意见〔3位全科（副）主任医师和2位全科（副）主任护师，均从事全科医学专业工作20年以上〕，确定访谈提纲内容，包括：（1）您是否接受过《手册》相关内容的培训（如回答为否，访谈终止）？（2）您是否对《手册》的内容有疑问？（3）《手册》是否对您的实际工作有帮助？（4）《手册》中要求的服务内容您是否能顺利完成？如果不能，哪些服务内容您完成起来有困难〔全科医生询问：签约、建立健康档案，常见病多发病的诊治，基本公共卫生服务，优先门诊及转诊，转介服务，提出残疾人康复计划、建议，延伸服务（包括指导残疾人家庭进行无障碍改造、残疾预防相关内容的健康教育、上门服务、对残疾人及家属进行心理疏导、定期到社区康复机构为残疾人提供咨询义诊健康教育等服务）。精防科医生询问：严重精神障碍患者的管理。全科护士询问：签约、建立健康档案，医疗护理，疾病非药物干预，基本公共卫生服务，为残疾人提供自我护理和家庭护理指导， 延伸服务（指导残疾人家庭进行无障碍改造、残疾预防相关内容的健康教育、上门服务、定期到社区康复机构为残疾人提供咨询、健康教育等服务）〕？（5）《手册》能满足您日常为残疾人提供服务时所需要的技术指导需求吗？（6）如果不能，您希望《手册》增加或完善哪些内容来帮助您完成残疾人家庭医生签约服务工作？

1.2.2 资料收集 本研究采用半结构化访谈的方式完成资料的收集。根据研究小组事先拟定的访谈提纲，与受访者进行二对一的面谈（2名研究小组成员一起访谈1名受访者）。访谈时间为20～30 min。访谈地点根据受访者的意愿选取独立的医护办公室或休息室。访谈开始前向受访者介绍本课题的研究背景、目的，并征得受访者的同意对整个访谈过程进行录音，签署知情同意书。

1.2.3 资料分析 每次访谈结束后2个工作日内由实施访谈的2名研究小组成员分别将访谈录音内容整理成书面文字形式，并对访谈内容进行归纳整理，提炼主题并编码。对2人提炼的主题不一致的部分，研究小组进行讨论，并确定最终的主题内容。将最终归纳提炼的访谈内容反馈给受访者，请其核实研究小组所归纳提炼的内容是否正确地反映了其所想表达的观点。

2 结果

2.1 主题1：《手册》服务内容可行性评价 15例受访者均表示《手册》中要求为残疾人提供的签约服务内容部分与既往非残疾人家庭医生签约服务工作重合，新增的内容基本可以完成，但9/15的受访者表示有些工作缺乏可持续性。

2.1.1 次主题1：《手册》中的服务内容在实际工作中基本能够完成 受访者均表示《手册》中要求提供的签约、建档、基本医疗、公共卫生服务等工作内容与非残疾人签约服务的要求差别不大，转介服务等特色服务内容按照流程可以完成。D2：“《手册》中要求的签约、建立健康档案、常见病多发病的诊治、优先门诊和转诊及基本公共卫生服务等工作内容是我们之前一直在做的，技术角度讲完成起来没有问题，转介服务之前我们没有这项工作内容，但是《手册》中流程清晰，残疾人专职委员配合的话，工作也可以完成。康复指导完成起来有难度。”N1：“《手册》要求我们提供的签约、建档、公共卫生服务内容基本可以完成。”D8：“《手册》中对精防工作的要求就是我们平时工作的内容，能够完成。”

2.1.2 次主题2：《手册》中上门服务在实际工作中缺乏可持续性 9/15的受访者（6例全科医生及3例全科护士）表示对于为残疾人长期提供免费的上门服务有一定困难，其中医生对上门服务的可持续性表示更不乐观。D3：“一次性地为行动不便的残疾人上门签约服务，努努力还能完成，但是长期的免费上门服务可能刺激残疾人对上门服务的需求，现在的工作量已经很大，明显增多的出诊服务很难完成。”D5：“到患者家中出诊能使用的医疗手段有限，所面临的医疗风险太大，大家都不太愿意出诊。”N5：“要是残疾人的家就在本来需要出诊的患者家附近，顺道看一眼问题不大，但是如果需要访视的残疾人太多，距离太远，工作完成起来有些困难，出诊班那天还有其他的工作要完成。”

2.2 主题2：《手册》对残疾人家庭医生签约服务工作具有指导作用 受访者均表示《手册》系统地梳理了残疾人家庭医生签约服务的内容，对实际的残疾人服务提出了具体的要求，对团队开展工作能够起到指导作用。D4：“之前没有关于残疾人家医服务的规范、指南，大家都是根据自己的经验在做，有了《手册》后工作有据可依，规范了服务内容，增加了残疾人的获得感。”N4：“《手册》的内容开阔了我的思路，使我在为残疾人服务时更加细致、全面。”

2.3 主题3：《手册》内容有待充实 13/15的受访者（7例全科医生及6例全科护士）均反映《手册》中内容不够丰富，对诸如转介服务、康复指导、残疾人自我照顾等内容介绍得不够全面、详细，不足以指导全部有残疾人特色的服务工作，不能满足临床实践需求。

2.3.1 次主题1：需要增加转介服务的具体内容 《手册》中所要求的转介服务是此前基层医务人员未涉及的领域，没有相应的工作经验，需要更多的指导，5/15的受访者（5例全科医生）表示需要《手册》提供更多有关转介服务的信息。D1：“不知道西城区或北京市可以提供的康复项目有哪些，也不知道具体的接收机构是哪里，只能在残疾人提要求时帮他们联系居委会管残疾人的主任，不能给他们提供更有针对性的建议，如果《手册》中能详细地介绍目前残联可以提供的康复内容、项目及对应的接收机构，工作起来更方便。”D4：“我以前没有为残疾人提供过转介服务，《手册》中有关转介服务的内容有点简单，只写了流程，但是前因后果都没说，还是应该更具体地介绍一下。”

2.3.2 次主题2：需要增加康复指导的相关内容 13/15的受访者（7例全科医生及6例全科护士）表示对提供康复相关的服务内容缺乏信心，希望《手册》能提供更多的技术指导与建议，以便可以提供更高质量的签约服务。D6：“康复工作专业性强，我没有受过专业的训练，康复医生不在时，我没法给残疾人提供正确的康复指导，如果《手册》中能增加不同类型残疾人居家康复指导的相关内容就好了。”N1：“普通护理指导我可以做，但是针对残疾人康复的指导内容我不太了解，如何利用残疾人家里现有的条件进行康复也需要学习。”

2.3.3 次主题3：增加残疾人自我照顾、无障碍改造的相关内容 5/15的受访者（5例全科护士）提出《手册》中需要增加残疾人自我照护指导及无障碍改造的内容。N2：“有些下肢残疾严重的患者从床上到轮椅上，或者坐马桶均需要别人帮忙，他们想能自己完成这些动作，生活尽可能地自理，但我不知道该如何指导他。”N3：“我对残疾人家庭无障碍改造知道得不多，《手册》中的相关内容太少了，我学不到什么。”

2.3.4 次主题4：增加心理疏导的相关内容 存在心理问题的残疾人较多，基层医务人员心理疏导方面能力欠缺。6/15的受访者（6例全科医生）表示《手册》中应增加有关心理疏导方法及适宜技术的介绍。D5：“有些残疾人不太好交流，有的易怒，有的有些抑郁，这种心理状态不利于他们的健康，但是我没有受过专门的训练，帮不了他们，我们团队也没有专门的心理医生，可以为他们进行疏导，建议《手册》中介绍一些简便易行的心理疏导的方法。”

3 讨论

3.1 《手册》具有可行性，能够起到指导残疾人家庭医生签约服务实践的作用 《手册》是在目前基层医疗卫生机构为非残疾人提供的家庭医生签约服务的基础上，增加了部分针对残疾人群健康需求的服务内容。《手册》要求为残疾人提供的常见病及多发病诊治、基本公共卫生服务、优先门诊及转诊等服务内容是基层医疗卫生机构既往已经开展的服务项目，家庭医生签约服务团队成员均可顺利完成。对于转介服务这一残疾人康复服务特有的服务项目，全科医护人员普遍不了解，但是根据《手册》中提供的服务流程可以完成转介工作。延伸服务部分的内容（如无障碍改造、残疾预防、心理干预、上门服务、定期义诊等）需要更多的专业知识，部分受访者也表达了自身缺乏相关知识及技术。编写《手册》时，咨询专家考虑各地家庭医生签约服务团队服务能力及人员配备差异较大，建议延伸服务中的内容仅作为推荐服务的内容，故没有要求所有的家庭医生签约服务团队为残疾人提供，可根据自身的能力选择完成。可见在基层医务工作者看来《手册》中要求的服务内容在实际工作中具有可行性。

上门医疗服务的过程中易发生医疗风险、医患纠纷、人员配置不足等问题，致使医务人员不愿意主动提供上门医疗服务［9-10］，这一问题在残疾人家庭医生签约服务中也反映出来。尽管主观上基层医务人员是愿意帮助残疾人完成一些健康者举手之劳的事情，但“送医送药”属于特殊服务内容，在实际工作中操作起来有很大困难，容易引起矛盾纠纷，大部分残疾人家庭医生签约服务团队的成员表示这项服务完成起来有很大困难。残疾人中行动不便的人群比例较大，对上门服务的需求也较非残疾人更多。要解决供需双方的这一矛盾可能还需要从健全法律保障制度、完善激励机制等多方面入手。

3.2 《手册》需增加残疾人康复知识、信息等相关内容 康复服务是残疾人主要的医疗需求，是残疾人平等参与社会生活的重要手段。我国残疾人康复需求主要包括医疗服务与救助、辅助器具、康复训练与服务、贫困残疾人救助、无障碍设施、信息无障碍等［11］。康复作为临床二级学科，具有很高的专业性，没有接受过专业培训的全科医生及护士很难为残疾人提供高质量的康复服务。基层医疗卫生机构也很难做到为每个残疾人家庭医生签约服务团队配备康复医师或康复治疗师，因此残疾人家庭医生签约服务团队的康复服务能力有限。

残疾人是社会中特殊的弱势群体，心理承受能力弱，易产生自卑、敏感等心理问题［12］，在与他人交流的过程中易出现问题。现阶段存在心理健康问题及隐患的残疾人占比较高［13］。为残疾人解决心理问题，既是提高残疾人健康水平的需要，也是残疾人家庭医生团队顺利开展服务的需要，而大部分全科医生未开展过心理卫生服务［14］。

既往家庭医生签约服务团队为残疾人提供的服务与非残疾人的服务内容没有太大差异。《手册》中要求残疾人家庭医生签约服务团队为残疾人提供个性化的延伸服务，如无障碍改造、心理疏导等，这对基层医务人员的服务能力要求明显提高了，医护人员既往的知识储备不能满足实际工作的需要。近年来心理治疗、康复技术、常见法律问题也已经成为全科医生较为关注的领域［15］，建议各主管单位增加对全科医护人员进行康复相关知识技能的培训，围绕社区康复、家庭康复、无障碍设施的应用、辅助器具的适配、心理干预等内容展开。

本次访谈发现全科医护人员均对康复相关知识、技术表现出较强需求。建议《手册》增加居家康复技术的内容，如适应证、实施过程中的注意事项、具体康复手法的图解等；增加家庭无障碍改造的具体内容，如不同残疾类型无障碍改造的重点、改造的具体要求等；增加简单心理咨询、心理疏导技术、心理问题转诊标准等内容。《手册》内容充实后，家庭医生签约服务团队成员可以在工作中随时查阅，满足其工作需求，切实起到技术指导的作用，提高不同家庭医生签约服务团队服务同质化水平。《手册》中也应进一步增加相关知识、技术的介绍，以便团队成员可以在工作中随时查阅，使《手册》确实起到技术指导的作用，满足团队成员工作需求。

3.3 《手册》内容需要根据各地的实际情况分别进行完善 有关残疾人福利、康复的政策、经费支持等问题全国各地差异较大，《手册》的使用者为全国基层医务工作者，故无法详尽介绍每个地区的具体情况。如转介服务主要由残联系统主导，各地的具体项目及政策不尽相同，《手册》提供了工作流程的大框架，对具体何种残疾人转介到哪一具体机构、本地区有何康复项目残疾人可以参加等具体内容未做描述。本研究发现家庭医生签约服务团队成员对此部分内容有很大需求。全科医护人员此前未接触过此项工作，对一项自己都不甚了解的工作开展起来容易自信心不足。《手册》可根据各省市残联的具体政策措施，由各地制定，增加对各地残联开展康复项目的具体介绍，以便全科医护人员为有康复需求的残疾人提供更精准的转介服务。存在相同问题的还有此次访谈未涉及的经费保证等内容，亦同样需要根据各地财政情况由各地自行完善。

综上所述，《手册》基本得到了基层医务人员的认可，要求残疾人家庭医生签约服务团队提供的基本医疗、公共卫生等服务任务基本可以完成，《手册》具有可行性。受目前基层医疗卫生机构人员缺乏等条件限制，送医送药上门等工作医护人员积极性不高，工作可持续性差，尚需各级主管部门给予政策、经费等方面的支持。《手册》中与各地政策相关的内容需要各地根据各自的实际情况加以充实、完善。本研究是针对《手册》评价研究的一部分，仅对北京市的1个社区卫生服务中心的医务人员进行了访谈，且主要围绕服务内容的可行性展开，对于评价《手册》来说信息不够充足，需进一步对不同地区的残疾人家庭医生签约服务团队成员进行更深入的访谈，为编写第二版手册提供依据。

作者贡献:蔡澍、杜雪平、丁静、丁兰负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；蔡澍、刘宇春负责数据收集与整理；蔡澍、丁兰负责结果的分析与解释；蔡澍负责论文撰写和英文修订；蔡澍、丁静、丁兰负责论文的修订；丁兰负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。