北京市社区卫生服务中心卫生人力资源现状研究

王梅，郭默宁，谭鹏，李昂

社区卫生服务中心是城乡医疗卫生服务体系的基础，也是分级诊疗的关键环节，承担着常见病和多发病诊疗、基本公共卫生服务和健康管理等功能任务。社区卫生人力资源是基层卫生工作持续健康发展的基础，其数量、素质及人员结构决定了提供医疗服务的能力和水平。2013年，北京市人民政府办公厅出台《关于进一步推进基层医疗卫生机构综合改革的若干意见》（京政办发〔2013〕66号），提出要深化基层医疗卫生机构人事分配制度改革，加大人才培养和引进力度，提高基层医疗卫生机构服务能力和水平。2019年，国家卫生健康委办公厅出台《关于印发乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）和社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）的通知》（国卫办基层函〔2019〕287号）（《评价指南》）［1］，制定了社区卫生服务中心服务能力标准，旨在对照标准提升服务能力和改善服务质量。本文利用2012—2018年北京市社区卫生服务中心人力资源数据，对照相关政策要求，评估北京市社区卫生服务中心人力资源状况，以反映北京市在基层卫生人才队伍建设方面的成效和不足，为深化基层卫生改革提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本文社区卫生服务中心卫生人员数据来源于北京市社区卫生服务中心年报表，卫生技术人员学历和职称数据来源于卫生人力基本信息调查表。

1.2 研究方法 本研究内容包括 2012—2018年北京市社区卫生服务中心卫生人力规模、卫生人力资源配置、学历、职称情况等。通过分析2012—2018年卫生人力资源的数量、构成、年均增长速率，对照2019年国家卫生健康委办公厅出台的《评价指南》、原北京市卫生和计划生育委员会等7部门联合出台的《北京市分级诊疗制度建设2018—2020年度重点任务》（京卫医〔2017〕267号）提出的社区卫生服务中心的建设要求，评估北京市社区卫生服务中心人力资源状况。

1.3 统计学方法 将社区卫生服务中心统计年报数据转为 Excel 表格形式，采用 Excel 2013 进行数据整理和描述性统计分析。

2 结果

2.1 卫生人力规模

2.1.1 在岗人员和人员流动情况 （1）在岗人员情况：截至2018年，北京市设立社区卫生服务中心341个，占基层医疗卫生机构总数的3.4%，比2012年增加26个；社区卫生服务中心卫生人员3.3万人，占基层卫生人员总量的43.3%，比2012年增加了7 079人，平均每个中心98人。2013—2018年，在岗人数年均增速为3.8%，高于在编人数2.3%的年均增速。2018年在岗人数是编制人数的1.3倍，在编人数占在岗人数的63.8%，岗位编制到位率达到84.3%（见表1）。（2）人员流动情况：与2015年相比，2018年北京市社区卫生服务机构流入人员增长72.2%，流出人员增长53.8%，流入增长率大于流出增长率。2015—2018年人员流失率逐年增高，2018年人员流失率为6.4%（见表2）。

表2 2015—2018年北京市社区卫生服务中心人员流动情况Table 2 Turnover of healthcare workers in community health centers（stations） in Beijing from 2015 to 2018

2.1.2 卫生技术人员情况 2018年社区卫生服务中心卫生技术人员数较2012年增加6 239人，卫生技术人员数占职工总数的83.9%，年均增长速率为4.3%；执业（助理）医师和注册护士数较2012年分别增加2 462人和2 552人，年均增长速率分别为3.9%和5.9%（见表3），平均每个中心拥有执业（助理）医师数和注册护士数分别为35.5人和25.6人，执业 （助理） 医师和注册护士占卫生技术人员比例由2012年的72.8%增长到2018年的74.5 %，提高了1.7个百分点。

2.1.3 各类执业（助理）医师情况 （1）全科医生情况：2018年社区卫生服务中心拥有全科医生数较2012年增加646人，年均增长速率为1.8%，平均每个中心拥有全科医生18.6人。全科医生占执业（助理）医师比例为52.4%，比2012年下降了6.7个百分点；注册为全科医学专业人数占全科医生比例为68.0%，比2012年增长7.4个百分点。（2）中医类别执业（助理）医师情况：与2012年相比，2018年社区卫生服务中心中医类别执业（助理）医师数增加824人，占执业（助理）医师比例从2012年的20.5%增加到2018年的23.1%，增加了2.6个百分点，与其他类别卫生技术人员相比年均增速最快（6.0%），平均每个中心拥有中医类别执业（助理）医师8.2人。（3）公共卫生人员情况：2018年社区卫生服务中心公共卫生人员数比2012年增加7人，占执业（助理）医师比例为9.5%，比2012年下降了2.3个百分点，公共卫生人员中有90.4%为公共卫生执业医师，比2012年提高了7.1个百分点，平均每个中心拥有公共卫生人员由2012年的3.6人降至3.4人（见表3）。

表1 2012—2018年北京市社区卫生服务中心卫生人力情况Table 1 Healthcare human resources of community health centers in Beijing from 2012 to 2018

表3 2012—2018年北京市社区卫生服务中心卫生技术人员情况Table 3 Healthcare professionals of community health centers in Beijing from 2012 to 2018

2.2 卫生人力配置情况 2012—2018年，社区卫生服务中心每千人口卫生技术人员数从1.05人增加到1.30人，每千人口执业（助理）医师数从0.52人增加到0.63人，每千人口注册护士数从0.33人增加到0.44人。2018年每万人口全科医生数2.95人，较2012年增加0.20人，其中每万人口注册全科医生数2.00人，较2012年增加0.33人；每千人口中医类别执业（助理）医师数0.13人，较2012年增加0.03人；每千人口公共卫生人员数0.05人，较2012年减少0.01人。医护比从2012年的1∶0.64改善为2018年的1∶0.72（见表4）。

2.3 卫生人力学历构成情况 2018年，社区卫生服务中心研究生及以上学历、大学本科、大专占比分别为4.5%、26.2%、40.2%，分别较2012年上升1.8、5.5、0.8个百分点，其中大专学历占比最大，研究生及以上学历年均增速（13.6%）最快。高中及以下学历、中专及中技学历占比分别较2012年降低1.1、7.0个百分点（见表5）。

2.4 卫生人力职称构成情况 2018年，社区卫生服务中心中级及以上职称卫生技术人员比例为31.6%，待聘人员占14.9%，初级职称卫生技术人员占比最高。2012—2018年，高级职称人员增幅较大，年均增长率为9.3%；高级职称、中级职称占比分别较2012年上升1.4、1.1个百分点，初级职称、待聘人员占比分别较2012年下降1.4、1.0个百分点。平均每个中心有正高级职称医师0.5名、副高级职称医师3.9名（见表6）。

3 讨论

3.1 在岗人员数量稳步增长，人事管理制度尚不健全北京市积极推进基层医疗卫生机构综合改革，在坚持保基本、强基层、建机制原则的推动下，北京市社区卫生服务中心卫生人力规模不断壮大，2018年，北京市平均每个中心98人，高于全国平均每个中心49人的水平。岗位空编情况逐年改善，2018年岗位编制到位率达到84.3%，接近《北京市分级诊疗制度建设2018—2020年度重点任务》（京卫医〔2017〕267号）提出的到2020年基层社区医疗卫生服务人员岗位编制到位率达到85%以上的目标要求。造成岗位空编的原因，一方面是由于基层医疗卫生机构对人才吸引力不足，出现基层招聘难的现象；另一方面基层医疗卫生机构缺乏人才招聘自主权，导致机构虽空编，但没获批进人计划，因此呈现空编状态。随着新一轮医改的不断深入，基层医疗卫生机构承接了大量的医改任务，工作日趋繁重，在编制人员缺乏的情况下，为了满足工作需要，招聘了大量的编外人员，2013—2018年在岗人数年均增长速率高于在编人员数年均增长速率，编外人员数逐年增加，2018年聘用的编外人员数达到12 080人，占职工总数的36.2%。社区卫生服务中心聘用的编外人员在一定程度上虽然缓解了人员短缺的问题，但是同时也对专业技术人才队伍的稳定性带来影响。

表4 2012—2018年北京市社区卫生服务中心卫生人力资源配置情况Table 4 Allocation of healthcare human resources of community health centers in Beijing from 2012 to 2018

表5 2012—2018年北京市社区卫生服务中心卫生技术人员学历情况〔n（%）〕Table 5 Educational attainment of healthcare professionals of community health centers in Beijing from 2012 to 2018

表6 2012—2018年北京市社区卫生服务中心卫生技术人员职称情况〔n（%）〕Table 6 Professional titles of healthcare professionals in community health centers in Beijing from 2012 to 2018

3.2 专业技术人员队伍建设得到加强，人员结构不尽合理 近年来，为稳定基层卫生人员队伍，北京市通过实施户籍政策倾斜和基层医疗卫生机构全科医生执业注册制度等政策留住基层卫生人才［2］，卫生技术人员数量逐年增加，卫生人力配置进一步改善。2018年，北京市社区卫生服务中心卫生技术人员数占职工总数的83.9%，平均每个中心拥有全科医生18.6人，中医类别执业（助理）医师8.2人，公共卫生人员3.4人，注册护士25.6人，均达到《评价指南》的基本配备要求，为建立分级诊疗制度、推进家庭医生签约服务提供了有力的人才保障。但是值得注意的是，6年来，公共卫生人员总量仅增加7人，公共卫生人员队伍建设亟待加强；全科医生和护理人员总量仍显不足，按照《评价指南》提出的“每万人口注册全科医生数不少于3人”“每名执业医师至少配备1名注册护士”的要求测算，2018年北京市社区卫生服务中心注册全科医生缺口数为2 146人，注册护士缺口数为3 367人，与规划要求差距较大，注册护士数量如果与世界卫生组织（WHO）倡导的社区卫生服务中心医生与护士比例应至少为1∶2～1∶4的要求相比则相去甚远［3］。

3.3 卫生技术人员质量有所提高，但整体素质依然偏低

3.3.1 高学历层次有待提高 2012—2018年，北京市社区卫生服务中心卫生技术人员学历总体水平呈提升趋势，大学本科学历、研究生及以上学历占比逐年上升，高中及以下学历略有下降，研究生及以上学历依然占比偏低。2018年，北京市社区卫生服务中心大专及以上学历卫生技术人员比例为70.9%，达到了《评价指南》提出的50%“良好”等级的要求，但是距离80%“优秀”等级的要求还有一定差距。

3.3.2 中高级职称占比有待提升 2012—2018年，北京市社区卫生服务中心中级及以上职称人员占比呈上升趋势，2018年为31.6%，但是仍未达到《评价指南》要求的35%的目标；平均每个中心拥有0.5名正高级职称医师，与《评价指南》提出的“每个中心至少有1名正高级职称医师”的“优秀”等级的要求尚有差距。WHO推荐卫生技术人员三级职称比例构成标准是1∶3∶1，呈“橄榄型”分布，而目前社区卫生服务中心职称分布为“三角形”［4］，存在巨大差距，中高级职称专业技术人才稀缺问题依然严重，职称结构有待进一步改善。

3.4 岗位待遇和职业前景有待提升，人员流失现象普遍存在 2015—2018年虽然社区卫生服务机构流入人员增长率高于流出人员增长率，但是值得警惕的是人员流失率呈现逐年增高趋势。北京市社区卫生服务机构实施收支两条线管理模式是一把“双刃剑”，一方面政策的实施确实在保障人员待遇、促进社区卫生服务发展等方面起到了很好的作用；但是另一方面随着基层卫生改革的推进，社区卫生服务中心医务人员的任务日趋繁重，除了日常诊疗工作，还承接了很多公共卫生方面的工作和大量文书工作，在工资水平既定的情况下，实际上是变相降低了工资水平，从而影响了工作积极性［5］；同时随着社会经济发展，由于实施收支两条线、绩效工资政策，使得社区卫生服务机构与二、三级医疗机构的收入差距逐步扩大，再加上基层卫生专业技术人员职称晋升渠道较难、进修学习机会少、社会和职业认同感不高等原因，造成基层人员流失现象普遍存在。

4 对策与建议

4.1 创新人事管理制度

4.1.1 动态调整人员编制 为满足社区卫生服务发展的需要，一方面可根据服务人口的卫生服务实际需求，动态调整人员编制；另一方面可考虑将其他医疗卫生机构的空编调配到社区卫生服务中心，增加人员编制总量，将增加的编制主要用于聘用关键岗位的卫生技术人员。

4.1.2 重新核定人员配置 政府部门应该进一步理顺管理机制，增加卫生行政部门的核编权限，允许卫生行政部门根据社会经济发展、服务人口数量变动及工作量情况重新核定人员配置，财政部门不再按编制人数拨付经费，而是按照卫生行政部门核定的人员配置数量核拨经费，实现财政拨款与机构编制脱钩［6］。

4.1.3 下放人事权 把用编权交给具体用人单位［7］，社区卫生服务中心可根据业务需要和实际工作量设置工作岗位，根据工作岗位制定聘用条件，自主招聘相关人员，同时将符合聘用条件的已在岗的编外人员入编，减少岗位空编率，争取达到《北京市分级诊疗制度建设2018—2020年度重点任务》（京卫医〔2017〕267号）提出的到2020年基层医疗卫生机构人员总数提高10%，岗位编制到位率达到85%以上的要求。

4.2 健全人才激励保障机制

4.2.1 完善基层卫生人员薪酬制度 工资待遇是稳定基层卫生人员队伍的关键环节。在欧美发达国家，全科医生具有相当高的社会地位和经济地位［8］，且能获得很好的薪酬待遇和保障［9］。为吸引卫生人才加入基层卫生工作中来，政府部门应改革现有社区卫生服务机构绩效工资制度，合理核定政府办社区卫生服务机构绩效工资总量。根据北京市社会经济发展情况，建立社区卫生服务机构绩效工资水平正常增长机制。提高编外人员待遇，缩小因实施收支两条线政策导致编制内人员与编制外人员工资待遇的差距，体现同工同酬的原则，以期留住更多人才。

4.2.2 建立薪酬分配激励机制 落实“两个允许”政策，优化薪酬结构，允许社区卫生服务机构在绩效工资总量之外，通过按一定比例从收支结余中提取奖励基金和福利基金、设立签约服务费、增设年终绩效考核奖等方式增加医务人员薪酬水平，还应允许按照医务人员类别给予岗位津贴补助［5，10］。同时要健全完善考核评价机制，建立包括标化工作量、服务质量、服务难度、服务效率、居民满意度和居民健康状况改善情况等内容的绩效考核指标体系，将人员考核结果作为分配绩效工资的依据，调动医务人员的工作积极性。

4.2.3 拓展职业发展前景 基层卫生技术人员由于工作性质的原因，使得其临床经验、科研能力等方面与二、三级医院医务人员存在较大差距，导致在职称晋升方面受到限制。为了让基层卫生人才能够“留得住”“干得好”，应进一步拓展基层卫生人才发展空间，在职称晋升时实现“干什么评什么”，坚决破除唯论文、英语、科研“一刀切”现象。在职称评审时侧重对临床工作能力评价，将签约居民数量、服务数量、服务质量和群众满意度等作为职称评审的重要依据。同时增加基层医疗卫生机构的中高级专业技术岗位结构比例。在人员招聘、职称晋升、岗位聘用、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜。

4.3 探索全科医学人才培养新模式 建立一支以全科医生为主体的卫生技术队伍，是社区卫生服务机构能力建设的重要方面。经过多年发展，北京市已初步建立了院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三阶段的规范化全科医生培养体系［11］，为基层培养下得去、用得上的全科医学人才。

4.3.1 深化院校全科医学教育改革 规范全科医学人才培养机制，加强全科医学学科建设，加快全科医学人才培养，以需定招、以用定招，扩大院校培养和全科医生规范化培训规模，招生计划重点向全科医学等紧缺专业倾斜。增加对全科医生规范化培训的投入，提高补助标准，吸引更多的医学毕业生参加全科医生规范化培训。

4.3.2 加强在岗医生转岗培训 目前在全科医生规范化培养能力有限的情况下，仍需加大全科医生转岗培训力度。鼓励二、三级医院的临床专科医生和在岗社区医生通过规范化培训转型为全科医生。

4.3.3 开展全科医生定向培养 通过加强与高等院校、规培基地合作，以需求为导向开展全科医生定向委培工作，对定向培养学生应给予财政支持，为基层输送全科医学人才。

4.3.4 完善继续教育和岗位培训 选拔基层卫生技术骨干参加在职学历教育，提高学历层次。制定针对初级、中级、高级人才不同的培养计划，促进人才梯队建设［12］。采取集中培训、网络教学和远程教育等多种学习模式，继续开展继续教育和岗位培训，注重新知识、新技能、科研能力及卫生政策等内容的培训，树立终身学习理念，提高人才培养质量，提升服务水平。

4.3.5 规范全科医学师资标准体系建设 优秀的师资队伍是全科医学学科建设与发展的基础。国外发达国家对全科医学师资均有本国的标准体系，目前我国对全科医学师资的纳入、培训和考核均缺乏细化可行的操作标准［13］。今后应加强全科医学师资标准体系建设，重视优秀全科医学师资的选拔，严格制定纳入标准，保证师资质量；完善全科医学师资培训管理制度，拓展国内外培训渠道，除定期接受常规的专业技能和教学能力培训外，还可邀请欧美专家来传授先进的全科医学思维、教育理念、教学模式和经验，培养一支具有国际水准的全科医学师资队伍［2］；健全全科医学师资考核标准和激励机制，保障全科医学人才培养质量和全科医学学科的持续健康发展，同时提高全科医学师资岗位吸引力。

4.4 加强护理人员队伍建设 护理人才队伍是社区卫生服务可持续健康发展的重要保障。截至2018年底，北京市60岁及以上户籍老年人口增至349.1万人，占北京市户籍总人口的25.4%。在应对人口老龄化，双向转诊实现慢性病、康复回社区，开展医养结合的新形势下，老年人的健康管理和医疗服务刚性需求大幅提升，加强社区卫生护理队伍建设迫在眉睫。政府部门应根据护理岗位的设置要求、岗位职责、工作量等，合理配置护士资源，补齐社区卫生护理人员匮乏短板［14］；进一步完善薪酬管理制度和激励机制，提高护理人员的薪资水平；重视对护理人员的培养，适时提供培训、晋升机会，促进个人职业发展，提高护理人员质量；提升护理人员的社会地位，为护理人员创造良好的工作环境，提高护理职业吸引力。

作者贡献:王梅负责论文设计与撰写；郭默宁负责论文策划与设计；谭鹏参与数据分析；李昂参与数据整理。

本文无利益冲突。