腹腔镜辅助TME 治疗低位直肠癌患者的效果分析

廖志锋 刘玉静 梁志华

（1 南方医科大学南方医院白云分院普外科 广州 510500；2 广东省广州市白云区钟落潭镇卫生院公共卫生科 广州 510550）

低位直肠癌是直肠癌中常见的一种类型，患者常伴有腹痛、肠梗阻等不良临床症状，对患者的健康及生活造成极大影响[1]。以往治疗此类疾病通常选择开腹直肠全系膜切除术，但该术式的创伤较大，术中出血量多，患者恢复较慢，术后恢复不理想[2]。腹腔镜辅助全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision,TME）利用腹腔镜可以直接进入低位直肠系膜的周围，相对简单地完成直肠系膜的游离切除[3]。本研究探讨腹腔镜辅助TME 治疗低位直肠癌患者的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020 年1 月～2021 年5月收治的低位直肠癌患者60 例作为研究对象。纳入标准：（1）经病理组织学检查确诊为低位直肠癌；（2）年龄 55～65 岁；（3）肿瘤下缘与肛缘间距离＞5 cm。排除标准：（1）合并其他肿瘤疾病；（2）局部复发及远处转移患者；（3）造血功能障碍患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各30 例。对照组男 19 例，女 11 例；年龄 55～65 岁，平均（60.01±3.12） 岁；肿瘤直径 25～35 mm，平均（30.21±3.34）mm；肿瘤下缘与肛缘间距离5～6 cm，平均（5.45±0.34）cm；肿瘤侵犯肌层 14 例，全层 16 例。观察组男 20 例，女 10 例；年龄 55～65 岁，平均（60.42±3.56）岁；肿瘤直径 25～35 mm，平均（30.56±3.27）mm；肿瘤下缘与肛缘间距离5～6 cm，平均（5.51±0.41）cm；肿瘤侵犯肌层 16 例，全层14 例。两组基线资料对比，无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者行手术治疗，全身麻醉，取截石位，保证头低足高位。对照组采用开腹直肠全系膜切除术，在不借助CT 设备下开腹，在腹部正中作一切口，首先探查腹腔情况，对肿瘤部位上下部分的肠管进行结扎，同时结扎系膜根部的血管。将直肠与乙状结肠左侧系膜进行有效分离，先分离髋前间隙与直肠后壁，再分离直肠前壁及直肠侧壁，之后使用吻合器肠断吻合，使用生理盐水冲洗腹腔，留置引流管，逐层缝合皮肤。观察组采用腹腔镜辅助TME 治疗。腹腔镜置入腹腔内，首先明确肿瘤的具体位置，了解肿瘤周围脏器情况，游离出相关组织的血管，清除肠管膜下的淋巴组织。如果肿瘤下缘距齿状线超过3 cm，先置入单孔进行操作，建立气腔，距离肿瘤下缘1～2 cm，镜下缝合，封闭肠管。如果肿瘤下缘距齿状线小于3 cm 则可直视下荷包缝合，封闭肠管，冲洗后切开直肠全层，再置入单孔操作平台。通过切割器分离系膜下方的血管以及远端的血管，进一步打开骶前间隙，将直肠组织切除，切断肿瘤上方15 cm 以及肠管下方4 cm，送检切片。两组患者术后均观察1 个月。

1.3 观察指标 比较两组手术相关指标、肛肠动力学指标及并发症发生情况。（1）手术相关指标：术中出血量、拔除引流管时间、术后肛门排气时间、住院时间。（2）肛门动力学指标：分别在术前及手术1 个月后通过水灌注式消化道压力监测仪测定肛管最大收缩压（MSP）、肛管静息压（ARP）、直肠静息压（RRP）、直肠肛管抑制反射阈值（AIRT）。（3）并发症：术后切口感染、肠梗阻发生率。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS22.0 软件分析。计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肛肠动力学指标对比 治疗前，两组MSP、ARP、RRP、AIRT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组 MSP、ARP、RRP、AIRT 水平均提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肛肠动力学水平对比（）

表1 两组肛肠动力学水平对比（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

AIRT（ml）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n MSP（mm Hg）治疗前 治疗后ARP（mm Hg）治疗前 治疗后RRP（mm Hg）治疗前 治疗后30 30 tP 112.33±11.31 112.21±11.21 0.041＞0.05 135.50±2.31*124.42±2.31*18.577＜0.05 30.01±5.21 30.21±6.31 0.134＞0.05 45.43±5.63*40.14±5.35*3.731＜0.05 4.92±1.21 4.81±1.02 0.381＞0.05 6.62±1.44*5.53±1.03*3.372＜0.05 22.32±2.24 22.21±2.21 0.191＞0.05 29.64±2.64*25.42±2.06*6.903＜0.05

2.2 两组手术相关指标对比 观察组住院时间、拔除引流管时间及术后肛门排气时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标对比（）

表2 两组手术相关指标对比（）

住院时间（d）观察组对照组组别 n 术中出血量（ml）拔除引流管时间（d）术后肛门排气时间（h）30 30 tP 154.44±11.94 180.31±13.05 8.011＜0.05 2.39±0.12 3.05±0.43 8.097＜0.05 1.54±0.21 2.14±0.53 5.765＜0.05 6.17±1.23 7.21±1.21 3.301＜0.05

2.3 两组并发症发生情况对比 观察组治疗后出现2 例切口感染，1 例肠梗阻，并发症发生率为3/30（10.00%）；对照组治疗后出现6 例切口感染，4 例肠梗阻，并发症发生率为10/30（33.33%）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.811，P＜0.05）。

3 讨论

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其中低位直肠癌较为常见[4]。此类疾病在初期临床症状不明显，随着病情的发展，患者可伴有体重下降，食欲不振等症状，严重影响患者的正常生活。以往临床常采用开腹直肠全系膜切除术治疗，但创伤较大，不利于患的后期的恢复，易产生感染等并发症[5]。为此探求合理的治疗方法提高患者的预后意义重大。

腹腔镜是一种较为特殊的器材，能够通过腔镜置入人体中观察病变的位置及情况，属于一种微创手术方式[6]。腹腔镜利用数字摄影的技术将体内的结构投放在屏幕上，方便医师判断患者的情况，避免造成神经、血管损伤等[7]。腹腔镜辅助TME 能够在切口较小的情况下对腹腔内的多个角度进行探查，帮助医师通过不同角度及不同方向观察病变的具体情况。经腹腔术式保证了远端切缘的安全性，在根治的同时达到了保肛的要求。利用腹腔镜还能够较为准确地选择出路及入路，从而准确地分离骶前筋膜和直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织间隙。此外，解剖层次的清晰能够有效避免损伤腹腔中相关部位的筋膜、神经以及周围相邻的正常组织[8]，最大限度保留了患者的括约肌功能，这对患者的生活质量具有重要意义。

本研究中，观察组住院时间、拔除引流管时间及术后肛门排气时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜辅助TME 治疗可缩短住院时间、拔除引流管时间及术后肛门排气时间，减少术中出血量。分析原因为，腹腔镜能够抵达较为狭窄的盆腔中，腹腔镜手术视野宽广，能够有效识别盆腔中的神经，避免损伤自主神经。同时在腹腔镜视野中可以较为容易判断盆腔脏器中的组织，准确选择手术切口，从而减少术中出血量。除此之外患者疼痛少，术口较为美观，住院时间较短[9]。

治疗后，两组 MSP、ARP、AIRT、RRP 水平均较治疗前提高，且观察组高于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜辅助TME 治疗可减少对于低位直肠癌患者肛肠动力学的影响。在腹腔镜的引导下沿着解剖间隙切除盆腔中直肠肿瘤，同时可以有效清除微小肿瘤病灶的直肠系膜[10]。且腹腔镜辅助TME 克服了手术时盆底视野暴露，避免了对于盆腔神经及腹部神经的损伤，在分离盆底肌肉方面具有明显的优势。同时手术中对于病变组织周围的脏器干扰较小，减少了对肛肠动力学指标的影响[11]。

本研究中，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜辅助TME 治疗的并发症较少。腹腔镜辅助TME 能够准确判断原发病灶的位置以及大小，对患者的创伤较小。同时在腹腔镜的帮助下可以明确分辨腹腔中的神经，血管及正常组织，不会过多限制患者术后的肢体行动，可降低肠梗阻及肠道粘连的发生。微创手术的切口比较小，在术后恢复较快，减少了感染的发生。张平峰等[12]的研究显示，在腹腔镜的帮助下，由经腹部或肛部两个路径游离直肠系膜，可对直肠周围盆腔脏器的解剖结构进行放大，游离解剖直肠系膜，离断远端直肠，减少了腹腔操作的范围，更加精细辨认，保护盆腔神经，减少并发症的发生。综上所述，腹腔镜辅助TME治疗低位直肠癌，可改善患者的肛肠动力学，缩短住院时间、拔除引流管时间及术后肛门排气时间，减少术中出血量，并发症较少。