DRG支付改革下的精细化管理探索

文/祝振华

DRG 医保支付制度的实施迫使医院必须推行新举措，管理精细化。

从疾病诊断分组（DRG）的本质来讲，DRG是根据临床病情相似程度和资源消耗水平将住院患者进行分类的体系，属于医疗管理工具的一种。

国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国发办[2017]55号）指出，加快提升医保精细化管理水平，逐步按疾病诊断相关分组用于实际付费；国务院办公厅《关于推进公立医院高质量发展的意见》（国发办[2021]18号）明确提出，公立医院运行模式从粗放管理向精细化管理转变；国家卫生健康委《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函[2020]262号）要求推进业务财务融合，促进经济管理提质增效。

医保付费的实施迫使医院必须开展精细化管理，通过优化诊疗方案、调整医疗资源，实现精准、快速的诊断和最佳的治疗与康复。由此，医院管理者和医务人员应积极面对新形势，努力探索践行新举措。

聚焦数据，升级监管，加强成本管控

医保经费不管是总额预付，还是按病种点数支付，医保经费都已是医院的经济运营成本，医院从管理层到每一位医务人员，要转变观念，从病种费用分析转变到病种成本分析，从费用管理到成本管控。

围绕合理用药、合理检查、合理治疗，通过数据分析运行成本并规范医疗行为防范。升级处方审核功能，扩大处方审核和点评范围，促进合理诊疗与合理用药，更多将事后监督向事中、事前监督转变，发挥数据汇总作用，找准问题科室和问题人。

对同一病种各医疗组的药品使用、高耗材使用结果，对同一亚专业平均住院日开展数据对比分析，及时干预不良倾向和不良行为。针对内科系统住院费用中药品、卫材占比最大，经皮冠状动脉介治疗（PCI）患者住院费用分析未反映相应的服务费用，手术抗凝造成出血治疗的费用较高，增加了PCI的费用支出，通过临床路径管理，减少抗生素使用，降低次均费用。聚焦高值耗材集中使用的病种（如骨科病种），开展高值耗材使用量和采购进价成本分析，而对手术辅助材料使用较多的外科手术病种，重点分析辅助材料（手术缝线、止血材料、胶水等）使用情况，促进规范使用。

完善卫材SPD管理功能，更好实现耗材定位、消耗、查询、盘点、库存全流程管控，避免以领代耗、以购代耗、盘点缺失等现象发生。推进后勤“一站式”服务，拓展后勤智能综合管理平台，重点关注物业安保、设备维修、能耗管理等运行成本，推进医院优化管理模式。充分运用财务HRP，聚焦数据分析，加强财务运行管理，降低万元收入能耗支出。充分发挥绩效与运营管理办公室作用，对病种组合指数、成本支出、医生绩效等方面，从定性到定量评价，利用科室早会，入科反馈，共同分析，帮助改进，切实发挥信息化助于精细化管控作用。

打造病种新布局，构建救治“新体系”

围绕“内科外科化、外科微创化、医疗中心化、肿瘤精准化”发展理念，细化学科建设，厘清战略学科、优势学科和一般学科，加强特色专科、平台专科、薄弱专科建设。通过盈亏分析，明晰在当地医疗领域的战略病种、优势病种和一般病种，以专科发展诊疗能力和水平提升，为先进诊疗技术、高难度技术和疑难复杂疾病诊疗提供坚实保障。

巩固胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重儿童和新生儿救治中心建设成果，延伸院前、院中、院外救治服务链条，赢得黄金救治时间，防止急病变重病，重病拖成慢病。协同推进慢病管理中心、VTE防治中心、上消化道出血救治中心、中毒救治中心和GCP中心建设，提供整合型连续服务。

从医院管理层到每一位医务人员，都要转变观念，从病种费用分析转变到病种成本分析，从费用管理转变到成本管控。

通过分析当地外转主要病种，主动与上级医院开展学科共建与专科联盟，通过柔性人才引进建立博士工作站、名医工作室，搭建与上级医院远程会诊平台，强化特色专科、平台学科、薄弱专科建设，以专科专病发展带动诊疗能力，降低外转病人例数，提升危难危重病人诊疗能力，提升外科手术占比、三四级手术占比、微创手术占比。

优化服务流程，延伸医疗服务

建立院前“急诊中转病房”与“管理驾驶舱信息平台”，掌握急诊患者、手术患者、入院患者、全院床位等信息数据，实行“全院一张床”调配管理。发挥入院准备中心协调作用，尽量入院前把内外科患者抽血、心电、超声影像等检查提前完成。开展日间化疗、日间诊疗，扩大日间手术病种，提升日间手术比例。整合内镜中心综合服务与联动功能，完善多镜组合诊疗，打造一站式诊疗平台体系，推进内镜医师外科化、外科医师腔镜化、腔镜医师软镜化、内科外科一体化管理模式，提升诊疗时效。

重点推进外科疑难疾病MDT，缩短手术等待天数，同时优化手术室手术排台管理、手术前后流程和手术资源调配使用，提高择期手术准时破皮率，合理分流全麻与局麻手术，减少两台手术之间的衔接等待时间。推广快速康复外科理念，运用到患者管理中，以时间换空间，提高床位产出。

调整门诊与住院结构比例，在保障医疗安全的前提下，尽量做到内科轻症患者在门诊诊治。扩大口腔、医学整形美容、儿保、妇保服务空间，拓展非医保服务项目。开展护理延伸服务，群众线上下单，护士上门开展PICC置管、更换导尿管、新生儿抚触等护理服务。发挥互联网医院作用，通过网上咨询问诊回复、线上复诊、线下药品配送，节省人力、物力和空间，提升社会效益和经济效益。

围绕“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，推进医防融合新模式，通过科普直播、单位职工健康体检集中汇总分析一对一进单位指导职业健康保、深入社区乡村健康宣教、出院患者随访指导院外康复与健康保健、指导村医落实签约服务健康管理，提升群众健康保健知识和防病抗病能力，减少疾病发生。

除了医院内部转变观念、加强成本管控、优化流程和服务等举措之外，医院还应向外部请求经费支持。围绕政府的办医主体责任，积极向当地政府汇报，争取财政经费与上级支持项目；在设备与信息软件等项目购置，招标文件条件设置与合同签订时，争取供应商的延伸服务，延长维保时间，承担配套设备维保费用；利用财务存款账户争取合作银行支持，给予信息软硬件投入。