运脾化浊法治疗脾虚型高尿酸血症回顾性研究

尚家驹，孙 淳，王秀娟，刘华一

(1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

高尿酸血症是因嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的血尿酸水平升高，在中国具有高流行、年轻化的趋势。尚未发展为痛风的高尿酸血症中，证属脾虚者较为多见。以健运脾胃、化痰泄浊为法的运脾化浊法适用于脾虚型高尿酸血症。为探索运脾化浊法治疗脾虚型高尿酸血症的有效性，笔者对使用运脾化浊法治疗的高尿酸血症脾虚患者进行回顾性研究，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》。即正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性超过420 μmol/L，女性超过360 μmol/L。

1.1.2 中医辨证标准 参照《脾虚证中医诊疗专家共识意见(2017)》。主症：①倦怠乏力；②大便溏稀；③食欲减退。次症：①神疲懒言；②食后腹胀；③脘腹隐痛，遇劳而发；④口淡不渴；⑤面色萎黄；⑥排便无力。舌脉：舌淡或伴齿痕、苔薄白；脉弱无力。舌脉象必备加主症、次症各2项，或舌脉象必备加主症1项、次症3项即可诊断。

1.2 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄为30～80岁。

1.3 排除标准 ①年龄30岁以下或80岁以上；②继发性高尿酸血症或治疗期间服用了可引起血尿酸升高的药物；③备孕、妊娠或哺乳期妇女；④合并严重心、脑、肝、肾、造血系统等原发性疾病或影响生存的其他严重疾病；⑤患有恶性肿瘤；⑥患有精神疾病；⑦病例资料不全。

1.4 一般资料 本研究选择回顾性研究的方法，通过天津市中医药研究院附属医院的电子病历系统，将近5年诊断为高尿酸血症的患者1 140例，按照纳入及排除标准对所有患者进行筛选，最终共有115例高尿酸血症辨证属脾虚者纳入本次研究。根据是否使用运脾化浊法，纳入患者被分为运脾化浊组57例和常规治疗组58例。

2 方法

2.1 治疗方法 运脾化浊组使用中医运脾化浊法治疗，包括中药汤剂香砂六君子汤(党参20 g，白术15 g，茯苓10 g，炙甘草、陈皮、半夏、木香各6 g，砂仁3 g)或院内制剂安胃一号颗粒冲剂(香砂六君子汤加味：党参20 g，白术15 g，茯苓、鸡内金各10 g，炙甘草、陈皮、半夏、木香、佩兰各6 g，砂仁3 g)。汤剂水煎服，每次150 mL，每日2次；冲剂冲服，每次1袋，每日3次。常规治疗组接受包括降尿酸(别嘌醇片50 mg，每日1次；苯溴马隆50 mg，每日1次；非布司他20 mg，每日1次)、碱化尿液(碳酸氢钠片0.5 g，每日3次)等常规西医治疗。疗程均为2周。

2.2 观察指标及方法 从既往数据中调取两组患者一般资料、治疗前后血清尿酸水平及脾虚证症状评分等数据建立数据库。

2.3 疗效判定标准

2.3.1 降尿酸治疗疗效判定标准 根据中华医学会内分泌学会于2013年制定的《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》，将降尿酸治疗的达标标准规定为血清尿酸水平<360 μmol/L，计算两组经治疗后的降尿酸治疗达标率并进行比较。尿酸值下降百分率参考尼莫地平法计算，尿酸值下降百分率=[(治疗前尿酸值-治疗后尿酸值)/治疗前尿酸值]×100%。降尿酸疗效分为显效、有效、无效共3级。显效：尿酸值下降百分率≥70%；有效：30%≤尿酸值下降百分率<70%；无效：尿酸值下降百分率<30%。

2.3.2 脾虚证疗效判定标准 脾虚证症状疗效评价标准根据中华中医药学会脾胃病分会的《脾虚证中医诊疗专家共识意见(2017)》制定。脾虚证主要症状单项(食欲减退、倦怠乏力、神疲懒言、面色萎黄、胃痛、脘腹痞胀、饥不欲食、胃中嘈杂、泄泻、排便无力、腹痛、肠鸣、口淡无味、口黏不渴、唇干少饮、口泛清涎、畏寒肢冷)评分标准分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共4级。0级：无症状，计0分；Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活和工作，计1分；Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活和工作，计2分；Ⅲ级：症状严重，影响日常生活，难以坚持工作，计3分。主要症状综合疗效评定标准按尼莫地平法计算，症状总积分下降百分率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。中医症状疗效分为临床痊愈、显效、有效、无效共4级。临床痊愈：症状消失；显效：70%≤症状总积分下降百分率<100%；有效：30%≤症状总积分下降百分率<70%。无效：症状总积分下降百分率<30%。

2.5 质控方法 应用Excel 2010软件，双人将数据录入建库，对比查错。随机选取样本的10%进行重复调查，符合率达85%以上为合格。同时调查其他使用的中药处方，避免回忆偏倚和混杂偏倚。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 与常规治疗组比较，运脾化浊组患者血清肌酐、冠心病史基线水平差异有统计学意义(

P

<0.05)，其余一般资料比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。由于两组患者的基线特征存在差异，为减小混杂偏倚，采用倾向性评分匹配法。按照是否使用运脾化浊法治疗，将各基线指标作为协变量，建立倾向性评分，采用1∶1最近邻居匹配法，卡钳值取0.1，以运脾化浊组为基准组进行匹配，最终成功匹配45对，共90例病例。通过倾向性评分匹配后，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。见表1、表2。3.2 两组患者治疗前后尿酸水平比较 治疗后两组血清尿酸水平均较本组治疗前降低(

P

<0.05)。治疗后两组间血尿酸水平比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。结果提示，运脾化浊法和西医常规疗法均能降低脾虚型高尿酸血症患者血清尿酸水平，且两者的降尿酸能力相近。见表3。

表1 两组患者匹配前一般资料比较

表2 两组患者匹配后一般资料比较

表3 两组患者血清尿酸水平比较

3.3 两组患者治疗后降尿酸治疗达标率比较 治疗后运脾化浊组有18例(40%)、常规治疗组有25例(55.56%)血清尿酸水平处于目标尿酸水平(360 μmol/L)以下，达到降尿酸治疗目标。两组降尿酸达标率比较，差异无统计学意义(

χ

=2.182，

P

=0.140)。结果提示，运脾化浊法和西医常规疗法均能使约半数患者的血清尿酸水平达标，两者的治疗效果相当。3.4 两组患者治疗后降尿酸疗效比较 两组患者降尿酸疗效比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表4。

表4 两组患者降尿酸疗效比较

3.5 两组患者治疗前后脾虚证症状评分比较 治疗前两组脾虚证症状评分比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。治疗后运脾化浊组脾虚证症状评分较治疗前降低(

P

<0.05)，且降低幅度较常规治疗组更大(

P

<0.05)。结果提示，运脾化浊法可改善脾虚型高尿酸血症患者的脾虚证症状评分，而西医常规疗法则不能有效降低脾虚型高尿酸血症患者的脾虚证症状评分。见表5。3.6 两组患者脾虚证症状疗效比较 两组脾虚证症状疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。结果提示，运脾化浊法能有效改善脾虚型高尿酸血症患者的脾虚证症状，而西医常规疗法对脾虚证症状的改善效果不明显。见表6。

表5 两组患者脾虚证评分比较

表6 两组患者脾虚证疗效比较

4 讨论

痛风是指尿酸盐沉积于皮下、骨关节以及肾脏等部位而引起的急、慢性炎症和组织损伤，而高尿酸血症则是痛风的发病基础。已有充分证据表明，高尿酸血症是高血压、糖尿病、心脑血管疾病和慢性肾脏病等疾病的独立危险因素。尿酸以食物中及体内代谢产生的嘌呤为原料在肝脏中合成，再经肾脏和消化道排泄。各种能导致尿酸产生过多和(或)清除减少的因素皆可引起高尿酸血症。而超过正常水平的尿酸则可以通过促进炎症反应、氧化应激、细胞凋亡等机制导致心脑血管系统、肾脏等多器官的损害。目前，高尿酸血症的常规治疗方法主要为降尿酸治疗和碱化尿液。降尿酸治疗包括黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇、非布司他)和促尿酸排泄药物苯溴马隆，碱化尿液的常用药物为碳酸氢钠。而别嘌醇的超敏反应、非布司他潜在的心血管风险、苯溴马隆的肝损害风险以及使用碳酸氢钠导致钠负荷增加均限制了上述常规降尿酸药物在临床的广泛应用。

高尿酸血症可归属于中医“痛风”“痹证”范畴。中医认为痛风的病因是“气血亏损，湿痰浊血，留滞经络，注而为病”(《证治汇补·痛风》)。针对脾虚型高尿酸血症，其诱因可概括为生活过逸、饮食不节。物质生活水平的提升和精神压力的增加促进了现代人过食肥甘厚味饮食方式及好逸少动生活方式的形成，正如《温热经纬·薛生白湿热病篇》之“太饱则脾阻，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运”，这种不健康的生活方式往往容易导致脾的气机失调而致脾虚。这也与笔者临床观察到的初期高尿酸血症患者中医辨证多为脾虚相符合。而脾主运化，为气血生化之源，脾失运化则气血生化乏源而致气血凝滞，即“气血凝涩，久而成痹”(《类证治裁·痹症论治》)，可见脾失运化是导致高尿酸血症乃至痛风的关键病机。脾胃健则运化复常，运化复常则痰浊自去，故治疗上当以运脾化浊为法，选方上使用具有益气健脾、行气化痰作用的经典古方香砂六君子汤为基础。方中以党参为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之功；陈皮理气健脾,配伍半夏燥湿化痰；佐以甘淡之茯苓健脾渗湿；木香芳香醒脾；砂仁化湿行气；炙甘草益气和中，调和诸药。诸药配伍，共奏健运脾胃、化痰泄浊之功。运脾化浊法治疗脾虚型高尿酸血症即是在中医理论指导下，辨证与辨病相结合，经典中医脾胃理论及临床用药经验与现代医学研究相结合的具体体现。本研究结果表明，运脾化浊法能有效降低高尿酸血症患者血尿酸水平。在血尿酸水平达标率和降尿酸的疗效上与西医常规降尿酸、碱化尿液治疗的疗效相近。同时该方法还能明显降低脾虚型高尿酸血症患者的脾虚证症状评分，改善脾虚证临床症状，达到病证结合、病证同治的目的，体现了在中医理论指导下辨病与辨证相结合、疾病与证候同时治疗的优势。本研究不足之处在于为单中心回顾性研究，病例有限，观察时间偏短。下一步将进行前瞻性多中心随机对照研究以进一步验证临床试验的结果，以及开展动物实验、细胞分子水平研究以进行更深入的机制探索。