分级诊疗，从制度建设走向体系建设

刘建华

组合拳“ 分级诊疗”要取得成效，实际是需要以地方政府为主导、医疗机构相配合，共同来完成一套“组合拳”。

分级诊疗制度是现代医疗服务体系中一项基础性、关键性的重大制度。“充分利用现有的医疗资源”是分级诊疗制度的终极目标，其核心要义是，根据不同医疗服务提供者的比较优势，对不同种类的疾病进行分类诊疗，将有限的医疗资源转化为最大的健康产出的医疗服务分工合作的最佳制度模式。

事实上，分级诊疗在我国医疗体系推行多年，但长期以来，仍处于“有分级”“无分诊”的状态，并没有达到真正意义上的分级诊疗。分级诊疗制度的缺失，无疑是医疗服务供给侧的一大缺陷、一大短板、一大弊端。医卫、医药、医保领域中产生的许多矛盾和问题，诸如资源配置失衡、制度性浪费严重、运行效率低下、就医盲目无序、“看病难、看病贵”等等，几乎都与此有关。

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》继续重点关注分级诊疗，并提出要加快体系化建设，这是对该制度运行效果给予肯定的同时，对其发展目标的推进时间提出了明确要求。另外，从制度升级到体系化，也是对我国医疗服务供给由粗放规模走向高质量发展方向的有力引导。

北京分级诊疗已显成效

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。通过推行分级诊疗制度，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构。

形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局是医改的一项重要任务。但就全国总体情况来看，效果一直不太尽如人意。

对此，广东省卫建委巡视员廖新波表示，“分级诊疗是一个好东西，一直以来都在推行，但是为什么在中国就实行不起来，甚至导致居民对医生有如此多的微词与抵触，关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。”

广西壮族自治区政协副主席钱学明多年来一直在关注基层医疗的发展，他多次在接受《小康》杂志、中国小康网记者采访时反映，基层医疗机构留不住医学人才。在他的主导下，5年前便在南宁市的上林县推行一体化改革，将乡镇卫生院一并纳入县人民医院，以此阻止人才的流失和吸引优秀的医护人员，通过多年的实践，取得了良好的效果。

廖新波分析称，“基层医院没有人才”，造成这种尴尬的局面是因为分级诊疗没有做好，而实际上是因为没有分级诊疗实施办法，现在只是一种“鼓励”。“分级诊疗说白了不是医院干活，而是机制干活。”2009年，他在参加国务院组织的医改新方案论证会时就一针见血地指出，要把“鼓励”医生到基层改为“吸引”医生到基层。

“分级诊疗”要取得成效，实际是需要以地方政府为主导、医疗机构相配合，共同来完成一套“组合拳”。

北京是全国医改的风向标。

2017年4月，北京实施医药分开综合改革，取消医疗机构药品加成，实行零差率销售，设立医事服务费，取消挂号费、诊疗费，实施药品阳光采购，规范调整435项医疗服务项目价格，实施改善医疗服务等综合改革措施。

2019年6月，北京实施医耗联动综合改革，取消医用耗材加成，规范调整6621项医疗服务项目价格，开展京津冀医用耗材联合采购，稳妥实施国家药品集中采购和使用试点，改善医疗服务和加大医疗保障改革力度。医药分开和医耗联动综合改革使参改医疗机构告别了以药品和耗材补偿运行成本的历史，技术劳动补偿发挥更大作用，新的补偿机制有效支持了医疗机构平稳运行发展。

截至2020年10月，北京基层医疗机构门诊量增幅连续43个月高于二级和三级医院，呈现门诊服务向基层机构分流的态势，分级诊疗效果持续向好。2020年1月至10月，基层诊疗量占比较2015年同期上升了约8个百分点。不含来京的就诊患者，基层诊疗量占比达到51.2%，创近年来历史新高;住院服务则向三级医院集中，三级医院住院日缩短，效率提升。

北京市卫生健康委员会相关负责人在2020年12月23日举行的发布会上表示，北京分级诊疗制度建设成效显现。北京稳步推进医联体建设，组建了覆盖全市16区的60个综合医联体和37个紧密型医联体，基本形成了医联体为主体的分级诊疗格局;健全基层医疗卫生服务体系，新建和改扩建525个村卫生室，实现全市基本医疗与基本公共卫生服务全覆盖;提升基层医疗卫生服务能力，扩大签约服务队伍，加强重点人群服务，优化家庭医生签约服务内涵，提供个性化签约服务，已组建家庭医生团队5158个，重点人群签约率保持在90%以上。

找准突破口，抓实着力点

“按照現行政策，存在收费标准、报销比例不同。以阑尾炎手术为例，在县医院看病，个人承担的费用是乡镇卫生院的5倍，市医院增加到7倍，省医院约10倍。一旦卫生院治不好，农民被迫去上级医院看病，将会造成严重的‘看病难、看病贵问题。”钱学明说，现实状况是，由于县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系并不一体，性质不一、编制不同、相互独立，导致县乡之间存在着利益上的不一致甚至矛盾。检查结果无法互认，分级诊疗、双向转诊难以实现。

分级诊疗要得到顺利实行，很大程度上取决于制度设计是否精细、具有可操作性。虽然国家在相关文件中多次提到要加快形成分级诊疗体系的步伐，但是医联体和家庭医生签约服务作为实施分级诊疗的重要载体，需要从制度层面明确相应的激励与约束机制，并细化相关操作流程，以确保各级医疗机构在实施分级诊疗时能够明确相互间的责、权、利，并在此基础上形成相对完善的操作细则。

目前，基层医疗机构大多基础设施差，没有足够的业务用房面积，且多数机构没有房屋产权，是租房经营;设备简陋，就医环境差，难以满足城乡居民的就医需要。加上基层医务人员的工资待遇、培训体系、职称晋升等制度不完善，首诊激励不足，积极性不高，以至于优秀医师不愿到基层医疗机构行医。

患者对基层医疗机构的信任度也不高。按理来说，患者的就诊路径应该是“金字塔”形的，即一般常见病、多发病在基层诊治，疑难杂症等在大医院诊治，但是现阶段的就诊路径却呈现出“倒金字塔”形。居民一旦患病，无论大病小病，首先选择大医院，以致出现大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的怪现象。这些都源于居民对基层医疗机构的不信任、对大医院有惯性的依赖心理。

下一步怎么走，南通大学校长施卫东认为，推进多类型医联体建设，是进一步完善分级诊疗制度、深化医药卫生体制改革的一项重要举措。他建议，进一步完善医联体运行机制，推动各级各类医联体实质性运作，积极采取专科共建、临床带教、专家坐诊、业务指导、开设联合病房等紧密合作方式，全面加强下级机构薄弱专科建设，提升其服务能力和水平，提高基层就诊率。

此外，他还建议推动落实药品倾斜政策，为基层就诊、转至基层治疗患者提供必要的药品供应保障;全面开展家庭医生签约服务，形成长期契约关系，促进基层首诊。