控制性降压麻醉对老年肠癌根治术患者应激反应及术后认知功能的影响

卫白杨，冀晋杰，赵建奎，牛江涛

中国人民解放军空军军医大学唐都医院麻醉科,陕西西安 710038

结直肠癌为临床常见恶性肿瘤，近年来，随着我国人民生活方式、饮食结构不断变化，结直肠癌的发生率明显升高[1]。外科手术是目前临床治疗结直肠癌的主要手段，可有效切除病灶，延长患者生存时间[2]。但老年结直肠癌患者由于年龄较大，机体各种器官功能降低，受到麻醉及手术创伤的影响后，容易出现认知功能障碍(POCD)等并发症，不利于机体康复[3]。既往有研究表明，老年手术患者给予控制性降压麻醉，可维持术中血压、心率等生命体征稳定，有助于手术顺利开展[3]。基于此，本研究选择本院2017年4月至2020年4月收治的120例老年肠癌根治术患者为研究对象，分析控制性降压麻醉对老年肠癌根治术患者应激反应及术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2017年4月至2020年4月收治的120例老年肠癌根治术患者为研究对象，纳入标准：(1)均经病理组织活检、纤维肠镜等检查确诊。(2)年龄≥60岁。(3)病历资料完整。(4)简易智力状态检查量表(MMSE)评分≥24分。(5)蒙特利尔认知量表(MoCA)评分≥26分。(6)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。(7)患者及家属均已签署与本项研究有关的知情同意书。排除标准：(1)术前合并胃肠功能疾病。(2)合并重度贫血、营养不良。(3)中途从本研究退出。(4)合并重大脏器功能障碍、衰竭。(5)合并急慢性感染性疾病。(6)合并心力衰竭、呼吸衰竭。(7)存在酒精、药物滥用史。(8)近期存在重大手术、创伤史。(9)存在病灶远处转移、浸润。以双盲随机抽样法将所有研究对象分为研究组与对照组，每组60例。研究组中男38例，女22例；年龄62～80岁，平均(71.62±3.44)岁；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级32例；体质量45～79 kg，平均(62.58±1.67)kg；疾病类型：结肠癌25例，直肠癌35例；Dukes分期：A期17例，B期22例，C期21例；肿瘤最大径为3.2～4.4 cm，平均(3.85±0.27)cm；病灶位置：升结肠20例，结肠肝区19例，回盲部21例。对照组中男36例，女24例；年龄64～79岁，平均(71.59±3.41)岁；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级33例；体质量46～78 kg，平均(62.55±1.64)kg；疾病类型：结肠癌27例，直肠癌33例；Dukes分期：A期19例，B期20例，C期21例；肿瘤最大径为3.3～4.3 cm，平均(3.88±0.22)cm；病灶位置：升结肠22例，结肠肝区20例，回盲部18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准后进行。

1.2方法 两组患者入手术室后均密切监测血氧饱和度、心率、心电图等生命体征，给予依托咪酯0.20 mg/kg、芬太尼4.00 μg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg，进行全身麻醉诱导。间歇性给予维库溴铵0.12 mg/kg静脉滴注，保持镇痛和肌肉松弛，肌肉松弛后给予气管插管，与麻醉机连接，给予七氟烷吸入进行维持麻醉，术中间断追加丙泊酚、芬太尼，术中加强对患者麻醉深度监测，将脑电双频指数(BIS)控制在40～60，直至手术完成。研究组在以上基础上，给予尼莫地平10～30 μg/kg静脉泵入。

1.3观察指标与判定标准 (1)T0(麻醉诱导前)、T1(气管插管1 min后)、T2(拔管时)3个时间点平均动脉压(MAP)、心率。(2)认知功能指标：术前、术后6 h、术后24 h进行MMSE评分[4]，检测血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白水平。抽取所有患者5 mL空腹静脉血，以3 000 r/min离心速率，10 cm离心半径离心处理10 min，分离血清，以酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测NSE、S100β蛋白。(3)分析术后4、24、48 h的POCD发生率，MMSE评分≤20分时即可判定为发生POCD[5]。

2 结 果

2.1两组MAP、心率比较 T0时，两组MAP、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时，研究组MAP、心率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组MAP、心率比较

2.2两组认知功能指标比较 术前两组MMSE评分，血清NSE、S100β蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6、24 h，研究组MMSE评分明显高于对照组，血清NSE、S100β蛋白水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组认知功能指标比较

2.3两组POCD发生率比较 术后4、24、48 h，研究组POCD发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组POCD发生率比较[n(%)]

3 讨 论

目前，临床对于结直肠癌发病机制尚不明确，普遍认为该病的发生与生活方式、遗传因素、饮食结构等有着极为密切的联系[6]。结直肠癌具有发病率高、病死率高、预后差等特点。手术是当前临床治疗结直肠癌的主要手段，一般采用全身麻醉，但术后患者极易发生POCD等并发症。POCD多见于老年手术患者，具体表现为社交能力改变、焦虑、人格改变、记忆力降低、精神错乱等[7]。研究显示，老年手术患者术后发生谵妄的概率为30%～80%，30%～40%的患者还会发展成为POCD，严重影响患者预后，给社会及家庭带来沉重负担[8]。故在老年结直肠癌患者术中选择一种科学、安全、有效的麻醉方法，减轻应激反应、改善认知功能是当前临床高度关注的内容。

既往有研究表明，肠癌手术患者部分伴有肠梗阻[9]，另外，由于术前长期禁食、术中麻醉药物扩张血管等因素的影响，会导致患者循环系统紊乱，血压、心率等血流动力学指标发生剧烈变动，引发严重的生理应激反应，不利于手术顺利开展。且老年患者普遍伴有糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病，对麻醉、手术的耐受能力较差，对麻醉要求更高。故术中维持血压、心率等生命体征稳定，对于减轻应激反应意义重大。本研究结果显示，T1、T2时，研究组MAP、心率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明控制性降压麻醉可维持老年肠癌根治术患者术中生命体征稳定，减轻应激反应。控制性降压麻醉是指患者在全身麻醉期间，为保证重要器官氧供，给予降压药物降低MAP至基础水平的70%，以便手术顺利进行。本研究中给予尼莫地平作为降压药物，尼莫地平是钙离子通道阻滞剂，可抑制磷酸二酯酶活性、钙离子内流，起到降低血压、扩张血管的作用。控制性降压麻醉可降低患者术中血管张力，减轻心脏负荷，避免MAP及心率大幅度波动，取得理想、安全的麻醉效果。

MMSE评分是当前临床评估认知功能的重要指标[10]。血清NSE、S100β蛋白也是评估神经功能受损程度的重要指标，对评估老年手术患者术后认知功能损伤程度具有良好的指示作用。血清NSE、S100β蛋白水平与患者认知功能受损程度呈正相关[11]。全身麻醉的重要靶器官是脑部，对患者的麻醉范围广、麻醉深度强的药物容易在机体残留，术中完全性地抑制中枢神经系统功能，容易损伤患者中枢胆碱能系统，引发记忆可塑性损伤，导致患者术后机体恢复速度较慢。本研究结果显示，术后6、24 h时，研究组MMSE评分明显高于对照组，血清NSE、S100β蛋白水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明老年肠癌根治术患者术中在全身麻醉基础上给予控制性降压麻醉，可促进认知功能恢复。尼莫地平对血管选择性较强，在扩张脑血管、外周血管、冠状动脉的同时，不会减少心血管、脑血管血供，维持心脏正常输出量，且不影响回心血量。控制性降压麻醉减轻了患者术中应激反应，有助于改善脑组织氧合，避免脑灌注不足，降低脑组织氧耗，提高脑组织对缺氧状态的耐受性，促进患者术后认知功能及早恢复。

POCD是老年手术患者术后极为常见的一种中枢神经系统并发症，与麻醉药物的使用、血流动力学不稳定、心理应激、围术期疼痛感等有着极为密切的联系。本研究结果显示，研究组术后4、24、48 h POCD发生率(3.33%、1.67%、0.00%)均明显低于对照组(23.33%、16.67%、11.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，表明控制性降压麻醉可有效降低老年肠癌根治术患者POCD发生率。控制性降压麻醉可减轻麻醉过程中对患者心血管、脑血管的刺激，缓解手术、麻醉等引发的应激反应，降低手术部位神经元的兴奋性，减轻海马神经元损伤程度，降低麻醉风险及术后POCD发生率，改善患者术后精神状态，有助于患者术后早日恢复正常的生活和工作，弥补了单纯全身麻醉的不足。

综上所述，老年肠癌根治术患者术中采用控制性降压麻醉，可有效维持血压、心率等生命体征稳定，减轻应激反应，改善认知功能，降低POCD发生率，临床应用价值较高，值得进一步推广。