经侧后路椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术对腰椎间盘突出症患者术后疼痛程度及腰椎功能的影响

杨德富 田 园 李金杰 宋君玮 师雪飞

（新乡市第二人民医院骨二科，河南 新乡 453000）

腰椎间盘突出症为骨科多发疾病，后路椎板间开窗髓核摘除术（FD）为临床治疗腰椎间盘突出症的重要措施，但其对周边肌肉组织与韧带剥离范围较广，易严重损坏椎体骨性结构，降低术后脊柱稳定性，导致其临床应用存在局限性[1-2]。经侧后路椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术（PTED）在腰椎间盘突出症中也较常用，其能有效减少椎旁肌剥离及腰椎结构损坏程度，维持脊柱稳定性，并能借助特殊磨钻及钻孔器实施椎间孔扩大成形术、射频纤维环成形术[3-4]。基于此，本研究拟选取我院腰椎间盘突出症患者82 例，分组探讨PTED 应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019 年1 月至2020 年4 月我院腰椎间盘突出症患者82 例，依据随机数字表法分为研究组（n=41）及对照组（n=41）。研究组男26 例，女15 例；年龄38~61 岁，平均（49.46±5.15）岁；病程9.2~26.3 个月，平均（17.75±3.03）个月；病变椎体：L5~S115 例，L3~48 例，L4~518 例。对照组男28例，女13 例；年龄37~64 岁，平均（50.51±5.91）岁；病程8.8~27.2 个月，平均（18.03±2.98）个月；病变椎体：L5~S113 例，L3~49 例，L4~519 例。两组性别、年龄、病程、病变椎体等临床资料均衡可比（P>0.05）。

1.2 方法：对照组采取FD 术式，硬膜外麻醉，取俯卧位，后正中作5cm 左右切口，显露深筋膜，沿椎板与棘突侧缘剥离骶脊肌，显露骨关节突关节和上下椎板，咬除椎板开窗，去除硬膜外黄韧带，暴露神经根和硬脊膜囊，神经根与硬脊膜拉向内侧，显露椎间盘组织，经尖刀剖开后纵韧带、纤维环，去除椎间盘中变性髓核组织，探查椎管与神经根管，松解神经根，止血处理，清洗术区，常规搁置引流管，闭合切口。研究组采取PTED，侧卧位，显露背部与腰部，悬空腹部，屈曲髋膝关节，经C 型臂X 线机实施正侧位透视定位手术节段，确定穿刺点，经克氏针对平行于椎间隙的横线予以标记，侧位透视标记关节突背侧缘；正位透视辅助明确针尖处于椎弓根中点连线处，侧位透视明确针尖处于相连椎体后缘连线进针，逐层穿刺浸润麻醉，采取18 G 穿刺针，通过X 射线导引缓慢进针，针尖至小关节突时，采取22 G 穿刺针略用力感觉到突破感进入椎间盘中，注入混合对比剂实施椎间盘造影；退出穿刺针，置入导丝，经X 线导引明确导丝穿过关节突，沿导丝退出18 G 穿刺针，经手术刀于穿刺点作10 mm切口，沿导丝自细至粗置入套管（插入至硬膜外间隙），置入椎间孔镜，可见纤维环无染色，髓核组织为蓝色；沿导针置入扩张套管及软组织扩张器，对出口部位神经根予以严格保护，采取生理盐水3000mL 冲洗，选取适宜规格髓核钳摘除髓核组织，行粘连神经根松解，经双极电极射频热凝纤维环裂隙中炎性组织，纤维环开口部位皱缩成形后，待明确神经根活动度良好，且硬膜囊搏动正常，闭合切口。

1.3 观察指标：统计两组手术情况，包括手术时长、切口长度、术中失血量、术后卧床时长、术后住院时长。统计两组疼痛程度及腰椎功能评分，疼痛程度分别于术前及术后1d 通过视觉模拟评分法（VAS）评估，分值越高疼痛感越强；腰椎功能分别于术前及术后3 个月依据Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估，分值越低腰椎功能越好[5]。统计两组术前及术后1d 血清sTNF-RI、PGE2 水平，经酶联免疫吸附法测定。统计两组并发症发生率。

1.4 统计学方法：运用SPSS22.0 对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况：研究组手术时长长于对照组，但切口长度小于对照组，术中失血量少于对照组，术后卧床时长、术后住院时长短于对照组（P<0.05），详见表1。

表1 两组手术情况比较 （±s）

表1 两组手术情况比较 （±s）

组别 n 手术时长（min） 切口长度（cm） 术中失血量（mk）研究组 41 72.81±10.29 0.98±0.18 8.63±3.05对照组 41 52.34±6.99 3.21±0.59 33.12±7.69 t 值 10.537 23.148 18.955 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001术后卧床时长（h）15.89±5.13 41.25±9.67 14.834＜0.001术后住院时长（d）3.91±1.02 7.97±3.01 8.180＜0.001

2.2 VAS、ODI 评分：术前两组VAS、ODI 评分间无统计学差异（P>0.05），术后两组VAS、ODI 评分较术前降低，且研究组低于对照组（P<0.05），详见表2。

表2 两组VAS、ODI 评分比较 （±s）

表2 两组VAS、ODI 评分比较 （±s）

注：与本组术前比较，aP<0.05

组别 n VAS ODI术前 术后1 d 术前 术后3 个月研究组 41 6.96±1.89 1.39±0.71a 71.03±10.22 20.83±6.33a对照组 41 7.05±2.01 2.58±0.87a 69.71±9.78 28.29±7.06a t 值 0.209 6.786 0.598 5.038 P 值 0.835 ＜0.001 0.552 ＜0.001

2.3 sTNF-RI、PGE2：术 前 两 组 血 清sTNF-RI、PGE2 水平间无统计学差异（P>0.05），术后1 d 两组血清sTNF-RI 水平较术前增高，PGE2 水平较术前降低，且研究组血清sTNF-RI 水平高于对照组，PGE2 水平低于对照组（P<0.05），详见表3。

表3 两组血清sTNF-RI、PGE2 水平比较 （±s）

表3 两组血清sTNF-RI、PGE2 水平比较 （±s）

注：与本组术前比较，aP<0.05

组别 n sTNF-RI（ng/L） PGE2（pg/ml）术前 术后1d 术前 术后1d研究组 41 0.91±0.15 1.86±0.25a 163.21±15.45 103.30±10.97a对照组 41 0.89±0.16 1.37±0.23a 159.98±16.22 126.21±13.46a t 值 0.584 9.236 0.923 8.448 P 值 0.561 ＜0.001 0.359 ＜0.001

2.4 并发症：研究组并发症发生率（4.88%）低于对照组（19.51%）（χ2值=4.100，P 值=0.043），详见表4。

表4 两组并发症比较 [n（%）]

3 讨论

腰椎间盘突出症具有较高发病率，近年来受社会工作压力增大等影响，其发病率持续增高，患者多伴有不同程度腰腿疼痛、双下肢感觉异常、间歇性跛行、马尾综合征等，严重者可发生肌肉瘫痪，对患者日常工作及生活威胁极大[6]。因此，如何对腰椎间盘突出症进行安全有效治疗仍是研究热点。

FD 在腰椎间盘突出症中应用较早，操作技术成熟，能彻底摘除髓核，神经根减压效果较充分，但术中需将部分骨性结构咬除，以致脊柱稳定性受损，且将椎板切除后，椎板缺损区域极易出现不规则新生骨和纤维瘢痕，对硬囊膜及神经根产生压迫，进而造成继发性椎管狭窄，导致症状反复，增加腰椎间盘突出症复发风险[7-8]。而PTED 为近年来得到普及应用的脊柱微创手术治疗方式，其采取侧后方入路，在椎间孔处放置椎间孔镜，以此保证术野清晰，确保髓核组织彻底摘除及有效减压神经根[9]。同时，PTED 术中配合应用双极射频电凝纤维环皱缩成形及消融止血等相关操作，可在一定程度上预防术后神经根周边组织瘢痕化，而采取椎间盘消融术则利于缓解术后疼痛症状[10-11]。本研究结果表明，研究组术中失血量及术后康复时间短于对照组，VAS、ODI评分低于对照组，提示PTED 可减少腰椎间盘突出症患者手术创伤，缓解疼痛程度，促使腰椎功能恢复。分析其原因主要在于：PTED 创伤小，其术中应用套管扩张软组织，可避免大范围切开软组织、剥离韧带与肌肉、切除椎板，最大程度减少对椎管和神经产生的影响，且利于维持脊柱稳定性，加之该术式采取局部浸润麻醉方式，能与患者进行术中交流沟通，避免损伤血管与神经。

神经根压迫及其所致神经代谢紊乱引起的疼痛是腰椎间盘突出症最常见症状，患者神经长时间遭受压迫，出现水肿后周边炎症因子刺激会加剧疼痛程度，而PGE2 可于炎症早期大量释放，并和疼痛出现及加剧密切相关，且疼痛可对机体产生刺激，增加炎性因子生成量，而神经根压迫水肿后炎症介质释放可加剧疼痛感，构成恶性循环，sTNF-RI属抗炎因子，可于炎性反应发生时明显降低[12]。而本研究中，术后研究组血清sTNF-RI、PGE2 水平优于对照组，进一步证实PTED 应用价值较高，可减轻炎性反应及创伤，主要是因该术式创伤小，可避免误伤，且术中经内镜辅助采取生理盐水、庆大霉素进行持续冲洗，能有效清理椎间盘中残留的炎性代谢产物。此外，研究组并发症发生率低于对照组，表明PTED 在腰椎间盘突出症中安全性具有保证。

综上所述，采取PTED 治疗腰椎间盘突出症创伤小，术后疼痛感轻，腰椎功能恢复快，且并发症发生率较低，具有安全性。