超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉在老年原发性肺癌术后镇痛中的应用

王美青 刘政呈 殷飞 雷钧 赵维珊 孙杨

原发性肺癌是对人们身体健康和生命安全威胁最大的一种恶性肿瘤，位于恶性肿瘤死亡的第一位[1]。早发现、早治疗是提高肺癌治愈率，降低死亡率的有效措施，临床上治疗肺癌的首选方式为外科手术治疗。但是手术治疗创伤较大，病人应激反应较为激烈，术后疼痛可能较为严重，对病人的康复及生活质量造成严重影响[2-3]。在手术治疗中，麻醉和镇痛技术十分重要。肋间神经阻滞由于操作简单易行，镇痛效果确切，出血和神经并发症少，安全系数高等优势在外科围术期镇痛治疗中广泛应用。随着超声技术的发展，超声引导下的肋间神经阻滞逐渐应用于临床外科治疗[4-5]。本研究以原发性老年肺癌病人作为对象，探讨超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉在原发性老年肺癌术后镇痛中的应用及对VAS评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月至2020年3月老年原发性肺癌病人132例作为研究对象，按照麻醉方式的不同分为对照组和观察组。其中对照组66例，男36例，女30例，年龄60～80岁，平均(68.18±5.64)岁；体质量50～80 kg，平均(65.57±7.34)kg，ASA分级：Ⅱ级41例，Ⅲ级25例 。观察组66例，男38例，女28例，年龄60～80岁，平均(67.82±4.05)岁；体质量50～80 kg，平均(63.48±8.19)kg，ASA分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级21例。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)经病理学确诊；(2)经CT检查确诊，均为非小细胞肺癌，且都未经化疗者；(3)均经手术治疗且知情同意。

排除标准：(1)出现肺内转移、纵隔淋巴结或接受化疗者；(2)有出血倾向和凝血障碍者；(3)合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全或既往有胸膜炎病史者。

1.3 方法 2组病人术前8 h均给予禁食，术前4 h均给予禁饮，进入手术室后，监测病人的心率(HR)、SpO2、心电图(EGG)、有创血压等[6]。对照组：采用全身麻醉。选取咪达唑仑、舒芬太尼及顺式阿曲库铵，分别取0.1 mg/kg、0.5μg/kg及0.2 mg/kg，进行静脉注射诱导，双腔支气管插管后，进行机械通气，潮气量和呼吸频率分别为6.0 mL/kg、15次/min。麻醉维持：静脉微量泵持续输注右美托咪定0.3～0.5μg/(kg·h)、丙泊酚2～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.3μg/(kg·h)、顺式阿曲库铵0.3～0.6 mg/(kg·h)。所有病人术中麻醉和脑电意识监测系统(Narcotrend)的脑电监测均维持在40～55。手术结束前30 min停用右美托咪定和顺式阿曲库铵。手术结束等待病人自主呼吸、意识恢复后，拔除导管送入恢复室。术后所有病人均采用静脉自控镇痛(PCIA)。

观察组：实施超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉。采用深圳迈瑞生物医疗电子有限公司生产的超声诊断仪，探头频率为6～14 MHz，进行定位并利用短轴平面内技术经腋后线入路，选择3～5肋间隙穿刺。将探头垂直放置于肋骨，了解病人肋骨、肋间的情况，半段胸膜位置及深度。于探头下外侧旁0.5 cm处进针，针体平行于探头长轴并能够在超声图像上显示，触碰到肋骨后，略微向后退并调整角度，于超声图像上观察到针尖到达肋骨下缘和胸膜成角处回抽，无气体和血液，注入4 mL的0.375%罗哌卡因，观察到麻药扩散且对应位置胸膜下陷即可。于切口和上下总计5个肋间神经均进行以上操作，全部完成后，实施手术，方法同对照组。2组麻醉均由同一麻醉医生完成。

1.4 观察指标 (1)生命体征相关指标情况：记录2组病人手术前后(诱导前和拔管后)DBP、SBP、心率及SpO2的变化情况[7-8]。(2)术后不同时间点VAS评分：分别记录2组病人在卧床和活动情况下术后2、8、24、48 h的疼痛评分。VAS评分总分0～10分，分别表示无痛和剧痛，2分为轻度疼痛，4分为中度疼痛，6分为中度疼痛，较为剧烈，10分为剧痛[9]。(3)术后各时间点舒适度及镇静情况：记录2组术后1、2 h镇静评分和舒适评分，镇静评分采用Ramsay评分[10]进行评估，分值为1～6分，其中2～4分为镇静理想，4～6分为镇静过度；舒适度评分：采用布氏舒适度评分[11](BCS)，分值为0～4分，分值越高，表示舒适度越好。

2 结果

2.1 2组生命体征相关指标比较 2组诱导前生命体征各项指标差异无统计学意义(P>0.05)；观察组拔管后DBP、SBP及心率均低于对照组(P<0.05)，术后SpO2高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组生命体征相关指标比较

2.2 2组不同时间点VAS评分比较 观察组术后2、8、24、48 h卧床、活动后VAS评分均低于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 2组不同时间点VAS评分比较分，n=66)

2.3 2组镇静评分及舒适度评分比较 观察组术后1、2 h镇静评分低于对照组，舒适度评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组镇静评分及舒适度评分比较分，n=66)

3 讨论

肺癌是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤。手术治疗是肺癌病人的首选治疗方式，无转移者切除即可治愈。近年来，超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉在原发性老年肺癌病人手术中得到应用，效果理想[12]。本研究中，观察组术后DBP、SBP及心率均低于对照组，术后SpO2高于对照组(P<0.05)，说明超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉病人术后生命体征较为平稳。术后疼痛主要是顺沿肋间神经分布，经肋间神经阻滞能有效抑制神经疼痛。肋间神经组滞可以降低病人的损伤反应，减轻脊髓反应，从而减少麻醉药物的使用，降低应激反应，改善病人各项生命体征指标。超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉通过阻滞区域感觉神经及交感神经，阻止了躯体疼痛的神经传导路径，从而减轻了手术引起的应激反应，且麻醉药物能够充分发挥中枢性镇痛效应，取得良好的镇痛效果[13]。本研究中，观察组术后2、8、24、48 h卧床、活动后VAS评分均低于对照组(P<0.05)，说明病人在超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉术后疼痛程度明显减轻。

以往实施肋间神经阻滞常采用盲探穿刺，对于操作者的技术要求较高，若病人存在血管异常、神经解剖学变异，可能会导致气胸、动脉损伤等发生。而在超声引导下，操作者可清楚地了解肋间神经、血管分布情况，并能够了解进针及麻醉扩散的情况[14]。同时，采用罗哌卡因对病人的机体生理功能影响较小，有助于提升麻醉质量，增强治疗效果[15]。本研究中，观察组术后1、2 h镇静评分低于对照组，舒适度评分高于对照组(P<0.05)，说明超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉术后镇静效果较好，能够提高病人的术后舒适度。

综上所述，超声引导下肋间神经阻滞联合全身麻醉能够明显减轻病人术后疼痛，提高病人的舒适度，降低应激反应程度，获取良好的效果，值得推广应用。