导管球囊扩张术结合用力吞咽法治疗老年环咽肌功能障碍的临床研究

李一贤 孙艳冬 王静 张琰 朱海霞 尹华 白晓艳

环咽肌位于咽与食管交界处，与下咽缩肌、甲状咽肌共同构成上食管括约肌 (upper esophageal sphincter, UES),是咽与食管间的屏障。环咽肌收缩、松弛及协调功能紊乱，神经调节障碍，咽腔压力不足等是导致环咽肌功能障碍的主要原因。环咽肌功能障碍是指环咽肌在吞咽过程中出现的完全不开放、开放不完全以及开放的时间不合适(过早或者过晚)等病理性改变，是老年人及脑卒中病人常见并发症之一[1]。研究表明,老年人群(>60岁)吞咽功能障碍的发生率为33.7%[2]，老年急重症病人吞咽功能障碍的发病率为44%[3]，医养机构中老年人吞咽功能障碍的发病率为60%[4]。衰老和生理功能下降是导致吞咽功能障碍的主要原因之一[5]。

环咽肌功能障碍主要的临床表现是误吸，因误吸导致的窒息、混合性肺炎已经成为老年人死亡的重要原因之一[6]。 因此，及时有效地改善环咽肌功能障碍状态，提高老年病人吞咽功能，不仅可以避免营养不良、吸入性肺炎、心理与社会交往障碍等多种并发症，还可降低老年病人死亡率，提高生存质量。本研究使用导管球囊扩张术结合用力吞咽手法，对因环咽肌功能障碍引起的老年吞咽困难病人进行治疗，并观察其疗效，旨在探索不同治疗方法治疗老年环咽肌功能障碍的临床疗效，为临床治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：(1)病人留置胃管鼻饲饮食；(2)年龄60～80岁；(3)基础疾病及神经系统症状控制稳定；(4)病人可以在治疗中保持足够的注意力并配合治疗师进行康复治疗；(5)生命体征稳定，血压控制在140/90 mmHg以下，病情无进展；(6)MMSE评分≥14分。本研究经医院伦理委员会批准，入组病人均自愿签署知情同意书。

排除标准：(1)严重认知障碍或精神障碍者；(2)病情危重或有重要脏器功能衰竭者；(3)既往有口腔、咽及食管结构异常者；(4)心脏起搏器或安置金属支架者；(5)存在严重失语或口颜面失用，不能配合完成吞咽功能检查者；(6)有急性或未完全愈合的既往穿孔史，合并有严重反流的病人或长期服用类固醇药物的病人。

选取2016年6月至2018年12月在内蒙古医科大学附属医院康复科住院的老年病人32例，经视频吞咽造影检查(VFSS)确诊为环咽肌功能障碍。其中环咽肌完全不开放6例，环咽肌不完全性开放18例，开放的时间不合适(过早或者过晚)8例。脑卒中22例，脑外伤4例，帕金森病2例，多发性硬化症2例，多发性肌炎1例，颅神经病变1例。按病人入院顺序分为研究组和对照组，每组各16例。2组患者性别、年龄、病程及吞咽障碍临床疗效评价标准评分等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=16)

1.2 治疗方法 研究组给予导管球囊扩张术结合用力吞咽法治疗，对照组给予常规吞咽康复治疗，1次/d，每次30 min。2组均辅以神经肌肉电刺激治疗，2次/d，每次30 min，每周治疗5 d。治疗终点为恢复经口进食或治疗满6周。

1.2.1 导管球囊扩张术：将治疗巾铺于病人颌下，将导管经口插入，到咽喉部时(14～16 cm)，嘱病人作吞咽动作，在距门齿约30 cm处确定进入食管，并完全穿过环咽肌后保持位置不动。向导管内注入 4～6 mL生理盐水，使球囊扩张，顶住针栓防止水逆流回针筒。将导管缓慢向外拉出，直到有卡住感或拉不动时，抽出适量的水，再次轻轻地反复向外提拉导管，并嘱病人主动吞咽球囊，一旦有滑过感，拉出导管，将水囊中的水抽出。上述操作每日1次(每次重复操作 5～7遍)，每周5次，球囊容积每天增加0.5～1.0 mL，最大不超过10 mL。如果经扩张治疗病人获得了经口进食能力，可经容积黏度测试，选择适当质地的食物，给予治疗性喂食。

用力吞咽法：病人在进行导管球囊扩张时，一手缓慢、轻轻向外牵拉导管，嘱病人用力吞咽球囊，触发主动吞咽动作。另一手放于舌骨处，在病人进行吞咽动作的同时，轻轻向上推动舌骨给予阻力以增强舌骨上下肌群肌力。如不能很好地诱发吞咽启动，可在口腔内放一个冰柠檬棉签，嘱病人吸吮棉签并主动用力吞咽，以使吞咽动作启动。

1.3 疗效评定 所有病人均在治疗前和恢复经口进食或治疗满6周后，由同一专业康复治疗师采用吞咽障碍临床疗效评价标准和VFSS检查对病人吞咽功能进行评估，并比较其疗效。

1.3.1 吞咽障碍临床疗效评价标准[7]：重点关注病人经口进食能力，最高分为10分，最低分为1分，分数越低表示吞咽障碍程度越严重。其中1～3分为重度异常，4～6分为中度异常，7～9分为轻度异常，10分为正常。显效：吞咽障碍消失，患者自如进食，吞咽障碍缓解，评分提高2分及以上，或接近正常；有效：吞咽障碍明显改善，能够咀嚼，呛咳减少，吞咽评分提高1分；无效：治疗前后无变化，吞咽障碍改善不明显，其他症状未见减轻。

1.3.2 VFSS检查：应用多功能数字胃肠机，将复方泛影葡胺注射液(稀流质)及复方泛影葡胺注射液+增稠剂调成2种性质(浓流质和糊状)食物各20 mL。在X线透视下，分别观察病人正位和侧位进食3种性状食物3～5 mL时，咽部顺应性及协调性，有无渗漏、误吸以及环咽肌开放等情况，会厌谷及梨状窝有无滞留、残留、反流。数字化胃肠X机实时记录咽通过时间，即造影剂自舌根与下颌骨相交点启动吞咽后，其尾部通过环咽肌的时间。根据Rosenbek分级判定其程度[8]。Rosenbek分级共8级，2级为轻度渗漏，3～5级为重度渗漏，6～8级为误吸。Rosenbek分级≥3级定义为吞咽障碍，不能经口进食。

2 结果

2.1 吞咽障碍临床疗效评价标准评估 治疗前，所有病人吞咽障碍评价标准评估均≤3分，为重度异常，2组差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

治疗后，研究组13例拔除了留置鼻饲管，其中11例恢复经口进食普通饮食，包括水和固体食物；2例可进食糊状及固体食物，间歇性管饲补足水分；3例留置胃管鼻饲饮食，其中2例能小口、少量进食糊状食物，1例无明显疗效，总有效率为93.75%。对照组6例病人拔除了留置胃管，其中4例能进普食，2例能进糊状及固体食物，间歇性管饲补足水分。10例留置胃管鼻饲饮食，其中6例能小口、少量进食糊状食物，4例无明显疗效，总有效率为75.00%。2组疗效差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组病人疗效比较(n，%，n=16)

2.2 2组治疗前、后 Rosenbek分级结果比较 治疗后，2组Rosenbek分级较治疗前明显改善，研究组改善幅度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组病人治疗前、后Rosenbek分级评分比较(n，n=16)

2.3 2组咽通过时间比较 研究组治疗后咽通过时间较治疗前明显缩短(P<0.05)，对照组治疗后咽通过时间与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前、后咽通过时间比较

3 讨论

环咽肌是咽与食管间的屏障，其开放、关闭的时间和程度是吞咽障碍研究的主要课题之一[9]。VFSS 是检查吞咽功能最常用的方法，被认为是环咽肌功能检查和诊断的“金标准”。运用此方法可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及部位、程度和代偿情况、有无误吸等，不仅是临床诊断所必需，而且是选择有效治疗措施和观察治疗效果的依据。

环咽肌功能障碍引起的吞咽困难是老年病人的常见并发症之一，在脑干损伤引起的吞咽障碍中，环咽肌功能障碍占80%以上[10]。本研究显示，经口导管球囊扩张术对吞咽中及吞咽后误吸效果显著。这是因为舌骨上提是参与咽期吞咽肌肉活动时序性的开始。舌骨抬高减少被认为是误吸的危险因素。老年人由于舌骨上、下肌群萎缩、无力，影响舌骨运动，导致喉上抬延迟且幅度降低、会厌反转不全、气道不能完全封闭，使食物通过喉前庭进入气道，造成吞咽中误吸。本研究采用的经口导管球囊扩张结合用力吞咽法，通过给予舌骨上、下肌群阻力，并嘱病人用力吞咽，可以触发其主动吞咽动作诱发舌骨上、下肌群主动用力收缩，促使舌喉复合体向前上移位并牵拉环咽肌，使环咽肌开放。同时，经口主动吞咽导管及球囊作为一种感觉输入，触发吞咽反射，调节运动输出，激活上行通路，调节吞咽时序下的运动输出，可以促进吞咽反射，改善咽肌收缩无力[11]。

老年人由于舌肌萎陷，舌根向后向上力量不足，舌与硬腭接触不良，呼吸和吞咽的协调性变差，使正常的“时间差”被打乱，吞咽反射延迟，环咽肌不能适时开放，食物提前后漏进入咽部，引起吞咽前误吸。我们采取深压软腭、按摩牙龈，冰柠檬棉签刺激两颊、舌根及k点，气脉冲刺激喉上神经支配的黏膜，引起喉内肌收缩的不自主反射[12]，来激活感觉运动循环；通过舌根抗阻收缩提供辅助活动来激活肌肉收缩，肌肉收缩抵抗阻力来增强肌肉力量；通过练习快速吞咽启动等方法以解决提前后漏的问题[13]。此外，Massake 训练、用力空吞咽、舌骨向上向前移动训练等常规治疗都有助于环咽肌的开放，辅以神经肌肉电刺激等综合治疗，均可使吞咽功能改善。

综上所述，导管球囊扩张术结合用力吞咽法、常规吞咽康复治疗均为老年环咽肌功能障碍的有效治疗方法，有助于吞咽功能障碍的恢复。导管球囊扩张术结合用力吞咽法，在改善老年环咽肌功能障碍方面优于常规吞咽康复治疗。