合并视力障碍的老年内科住院病人谵妄发生率及影响因素

秦岭 陈星怡 赵艳莉 高浪丽 岳冀蓉

谵妄是一种急性脑功能下降，伴认知功能改变和意识障碍，也称急性意识混乱[1]。其以起病急、病程波动、意识改变和认知障碍为特征，并可能出现复杂多变的精神症状和异常行为，如定向力障碍、幻觉、焦虑、言语散乱、烦躁不安及妄想等。谵妄在老年人群中高发[2]。流行病学调查显示，谵妄在内科老年住院病人中的发生率为20%～29%[3]。老年人发生谵妄后更容易出现各种不良预后。谵妄不仅延长病人的住院时间，还增加其再入院率、入住护理院概率及死亡率[4]。

视力障碍是老年人常见问题之一，老年内科住院病人除内科疾病外，常患有白内障、老年性黄斑变性、屈光不正、糖尿病性视网膜病变等，导致其视力下降。国内外一系列谵妄危险因素研究均表明，视力障碍老年人的谵妄发生率比正常视力人群更高，老年人住院期间发生谵妄与视力障碍密切相关[5-6]。随着我国老龄化社会的到来，老年人面临视力障碍的问题已经引起社会的高度重视，但是对于视力障碍带来住院期间发生急性谵妄的危险性以及后续引发的认知功能下降，社会关注度普遍较小。因此，对于存在视力障碍的老年内科疾病病人，关注其在住院期间谵妄发生率和相关影响因素显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月至2017年1月四川大学华西医院老年科存在视力障碍的老年住院病人。纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)采用视力评估表进行视力评估，矫正视力≤4.4(0.2)。排除标准：(1)住院时间<2 d；(2)病人或家属拒绝参与本次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 一般内容：采用问卷形式对病人进行面对面评估。(1)人口学特征：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、教育程度、身高、体质量。(2)谵妄相关危险因素：包括吸烟、饮酒史，认知功能、查尔森合并症指数(Charlson Comorbidity Index, CCI)等。

1.2.2 视力检查：统一采用新国标对数视力表，小孔视力检查病人矫正视力；采用裂隙灯显微镜检查眼前节；采用眼底镜检查眼底。

1.3 量表评估

1.3.1 谵妄评估：专业评估员采用中文版意识模糊评定法(Confusion Assessment Method，CAM)对病人进行谵妄评估。该量表基于DSM-Ⅲ-R谵妄的诊断标准建立，包含以下4个条目：(1)急性发作和病程波动；(2)注意力不集中；(3)思维紊乱；(4)意识改变。同时满足(1)和(2)，并且满足(3)或(4)即可诊断为谵妄。中文版CAM量表具有较高的敏感度(97.37%)和特异度(96. 88%)[7]，是目前应用最广泛的谵妄筛查工具。

1.3.2 认知功能评估：采用简易操作智力状态问卷(Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ)进行评估[8]。该问卷由10个条目组成，包括定向力、个人史、记忆力、计算力4个维度，结合被调查者的受教育程度评估病人的认知功能状态。

1.3.3 合并症评估：采用CCI进行评估[9]，该指数根据19种疾病进行评分，评分时根据不同疾病赋予不同的分值，满分为36分，评分越高提示合并症越严重。得分可分为以下3个等级：0～2分为轻度；3～4分为中度；≥5分为重度。

1.4 评估流程 入院后48 h内由培训后的护士完成人口学资料的收集、视力检查和谵妄相关危险因素的评估。专业评估员在病人住院第1、3、5、7、9、11、13天及出院前一天使用CAM量表对其进行谵妄评估。任意一天发生谵妄都认为在住院期间发生谵妄。

2 结果

2.1 一般情况 本研究最终纳入243例存在视力障碍的老年住院病人，其中53例(21.8%)发生谵妄。病人中位年龄为85岁(IQR 82～88岁)，其中男性175例(64.0%)。老年人主要眼科疾病有白内障126例(51.9%)，屈光不正82例(33.7%)，糖尿病视网膜病变29例(11.9%)，青光眼6例(2.5%)。文化程度以高中及以上居多，占170例(69.9%)，初中32例(13.2%)，小学及以下41例(16.9%)；存在认知功能障碍的病人有97例(39.9%)；大部分病人疾病负担程度较轻，CCI为轻度的病人有165例(67.9%)，中度的有62例(25.5%)，重度的有16例(6.6%)。

2.2 谵妄影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，谵妄组年龄、离异或丧偶、低体质量、吸烟、认知功能受损、重度CCI比例高于非谵妄组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 老年视力障碍病人谵妄影响因素的单因素分析

2.3 谵妄影响因素的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义及有重要临床意义的变量包括年龄、婚姻状况、体质量、吸烟、认知功能受损、CCI纳入多因素Logistic回归模型，结果显示年龄、重度CCI、认知功能受损是内科视力障碍老年住院病人发生谵妄的独立危险因素，见表2。

表2 谵妄多因素Logistic回归分析

3 讨论

1999年，WHO和国际防盲协会(IAPB)提出“视觉2020，享有看见的权利”倡议，使老年人视力障碍受到全球普遍的关注。然而老年病人住院期间由于视力障碍导致的谵妄常被忽视。本研究中，内科住院合并视力障碍的老年病人谵妄发病率较高，高于本团队前期研究中内科[10](13.0%)和外科[11](20.6%)谵妄的发生率。

国内外已有很多研究证实，高龄是影响谵妄发生的重要因素，本研究也得到了类似的结果。国际研究发现，65～70岁住院病人中，谵妄发生率低，而70岁以上老人谵妄高发[12]。因此，本研究纳入的病人均为70岁以上谵妄高危病人。有研究指出，高龄病人的大脑自身调节功能下降，更容易发生胆碱能、多巴胺、五羟色胺等神经递质代谢紊乱，而胆碱能缺乏已被证实是谵妄发生的主要病理生理学机制，因此高龄病人更容易发生谵妄[13]。此外，高龄病人更容易罹患大脑动脉粥样硬化、脑梗死、痴呆等疾病，大脑供血不足、脑血管慢性炎症改变也使得老年病人更容易发生大脑功能障碍[14]。

本研究结果还显示，认知功能受损是谵妄的独立预测因素，认知功能受损的病人发生谵妄的风险约为认知功能正常者的17倍多(OR=17.273)，这与国外研究结论一致[15]。视力障碍合并认知功能受损的老年病人对时间和空间定向力以及对周围环境的感知能力明显下降，进一步引起意识混乱，最终导致谵妄的发生。

合并症是本研究发现的另一项独立危险因素。视力障碍的老年病人多合并高血压、DM等多种慢性疾病，多病共存使老年病人在感染、应激等情况下更易发生稳态失衡，从而导致谵妄的发生。

良好的视力是人们独立、积极生活的一个关键因素。与视力正常的老年人相比，存在严重视力障碍的病人处于感官剥夺状态，对外界的感知能力减弱，在各种应激状态之下更容易发生思维混乱而出现谵妄症状。也有研究提出，对住院病人提供老花镜可以有效预防病人出现谵妄[16]。此外，视力障碍也会引起老年人自理能力的下降和抑郁等负面情绪的出现[17-18]，这些因素是谵妄常见的危险因素，因此视力障碍可以间接导致谵妄的发生。由于住院期间谵妄的发生，通常导致更严重的预后、更长的住院时间及更多的卫生资源消耗，因此，我们应该高度重视此类病人住院后的安全问题，对视力损害的住院病人应及时进行预防，以阻止谵妄发生。同时，眼科医师在治疗老年病人视觉问题的同时，也要关注病人谵妄和认知功能问题，对此类高危人群，及时进行谵妄的筛查、诊断和预防能够有效降低老年视力障碍住院病人谵妄的发生率。

综上，本研究通过对存在视力障碍的老年住院病人进行调查，发现其谵妄发生率高。在存在视力障碍的老年人中，高龄、合并多种慢性疾病、认知功能受损是其谵妄发生的独立危险因素。这提示我们对于存在上述危险因素的视力障碍住院老年人，应该提前预防，改变视力障碍带来的负面影响，从而减少谵妄的发生。