我国长期护理保险制度的时空演进机理研究——基于政策扩散视角

曾雅翎

福建师范大学公共管理学院，福建 福州 350117

随着人口的老龄化，老年慢性病高发，失能失智率上升，老年人对于长期护理服务的需求也随之增加。而如今传统的养老责任逐步由家庭移向社会，这就要求长期护理服务的供给也应发生转变，从原先以家庭为核心的护理模式转向以社会为核心的新型模式。2012年，青岛市政府率先颁布了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，这是我国在长期护理保险制度构建方面出台的首份政策文件。自此，这一政策创新迅速被其他地区学习、效仿。2016年，中央正式出台了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（下文简称《试点意见》），提出建立长期护理保险制度是健全社会保障体系的重要制度安排，同时决定在全国15个城市和两个重点联系省份开展试点工作。2020年，国家医保局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（下文简称《扩大试点意见》），提出进一步推进试点工作，在原有试点基础上扩大试点范围，同时又限制了试点的范围，这表明扩大试点范围已是大势所趋，但是全面推广的时机还不成熟。本文将从政策扩散视角出发，对48个试点城市的长期护理保险相关政策进行分析，归纳出我国长期护理保险制度的时空演进特征，进而探讨其扩散机理，以期丰富相关领域的研究成果，为我国长期护理政策制定与推广提供意见与建议。

1 政策扩散理论回顾和本文的研究设计

1.1 理论回顾

政策扩散是政策创新扩散的简称，研究始于20世纪60年代末，美国学者沃克尔[1]通过分析美国州政府的创新传播模式，概括出政策创新和政策创新扩散的概念。他认为政策创新是州政府第一次采纳的一项政策；如果该政策引起了其他州的效仿，就是政策创新扩散，也就是说政策扩散是地方政府受其他地方政府影响采纳的一项政策。那么公共政策过程是怎么样的？为何能在政府间扩散以及背后的机制是什么？针对这些问题政策扩散研究者们陆续给出了解答。在政策扩散进程方面，布朗等[2]总结了三条扩散的经验规律，即在时间上呈“S”形曲线扩散趋势，在空间上具有邻近效应，在区域上表现为层级效应。格雷[3]在聚焦多领域政策创新的基础上，分析了扩散模式的变化，提出政策扩散是与时间因素相关的，政策初期政策被采纳的数量少，随着时间的推进采纳数量会逐渐上升。在政策扩散机制方面，贝瑞等[4]运用历史事件分析法，对美国彩票政策创新进行研究，构建了一个由内外部影响因素组成的整合型创新扩散模型。理查德等[5]在分析创新扩散影响因素模型基础上，认为来自创新和扩散理论的大多数扩散驱动因素确实对整体创新具有正显著性，同时进一步将扩散总结为四种机制，分别是学习、竞争、公众压力和更高级别权威。

西方政策扩散研究方法和框架对中国政策的研究与实践具有一定借鉴意义，近年来，国内学者在借鉴的同时结合国内具体实践情况，开展了大量的理论探讨和实证研究。学者王勇兵[6]2004年翻译了格雷的文章—《竞争、效仿与政策创新》，将政策扩散理论引入我国，由此相关理论研究日益增多。朱亚鹏[7]对政策创新和政策扩散两方面理论进行了评述，同时分析了政策扩散的过程及其模式。王浦劬等[8]根据我国公共政策制定特点和实际运行情况，总结出政策扩散的4种基本模式，深入分析了其背后的扩散机制。除了理论研究外，也有一些学者对政策扩散展开了实证研究，如赵慧[9]以养老保险政策为例，归纳出社会政策纵向间扩散的4种情况；林雪霏[10]以城市网格化管理政策为例，研究分析了政策扩散的微观机制；陈潭等[11]以居住证制度为例，深入探讨了影响公共政策扩散的内外部因素。

1.2 研究设计

失能人员长期护理保障不足问题日益凸显，社保“第六险”，即长期护理保险，也愈发成为公众关注的焦点，中央政府到地方各级政府也陆续出台长期护理保险相关政策。然而，目前学术界对其的关注主要集中在满意度调查研究、模式比较研究和国外经验借鉴研究等方面，缺乏从公共政策视角的分析，尤其是政策扩散理论方面的研究还处于起步阶段和探索阶段。基于此，本研究以政策扩散理论为基本视角，对长期护理保险制度的落地及变迁进行分析，试图归纳其时空演进机理。

本研究以试点城市出台的长期护理保险政策文本为研究对象，其中试点城市选取的是48个中央明确要求试点的且目前已出台过相关政策文件的城市。政策文件数据来源于地方政府相关部门官方网站，主要涉及人力资源与社会保障、医疗保障等相关部门，以及专业的法律政策搜索引擎。具体检索步骤是：首先，利用搜索引擎，以“长期护理保险”或“医疗照护保险”为关键词，时间截至2021年7月31日，进行查询；然后，进入政府官方网站进一步查验，确保政策文件发布时间的准确性，个别地方政府政策因修订发布过两到三次，均记录统计数据里，最终获得长期护理保险相关政策文件共201份。基于这些政策文本数据，以时间和空间两个维度分别制作散点图和三线表进行分析。

2 长期护理保险制度的时间演进模式

截至2021年7月31日，笔者对48个试点城市颁布的201份政策文件进行统计，以长期护理保险制度颁布的年份为横轴，以政策扩散积量为纵轴，制作散点图来探究长期护理保险制度在试点城市的扩散趋势（图1）。由图1可知，长期护理保险制度扩散符合政策扩散一般规律，扩散曲线呈“S”形分布，可将其扩散过程分为四个阶段。

图1 试点城市的长期护理保险政策扩散趋势

（1）第一阶段：扩散初现期（2012—2015年）

为应对老龄化程度的加剧，从制度上保障老年人的生活和医疗需要，2012年青岛市政府在全国范围内率先出台了第一部关于长期护理保险制度的政策，首创性地开展了长期护理保险政策试点工作，并取得初步成效。2014年另一试点先行城市出现，潍坊市在省级政策文件的指导下颁布了《职工长期护理保险试点实施意见》。紧接着2015年日照市发布了《关于建立长期医疗护理保险制度的试点意见》；同年2月，长春市政府颁布了与长期护理保险制度名称不一样但是同理的保险制度—失能人员医疗照护保险制度；10月，南通市政府也颁布了基本照护保险制度，此后各地纷纷开启了长期护理保险政策试点的探索。但这一时期仍处于政策初创阶段，缺乏顶层政策示范，主要在于累积长期护理保险政策试点经验，扩散速度较为缓慢。

（2）第二阶段：扩散加速期（2016—2018年）

2016年，中央的《试点意见》正式出台，提出了开展长期护理保险制度试点工作的指导思想和原则，明确要求“15个试点城市和两个重点联系省份要研究制定和完善试点方案，周密计划部署，推动工作落实”。在行政指令高位推动下，试点城市长期护理保险政策发布量急剧上升，进入到快速扩散阶段。具体来看，从2016—2018年，试点城市层面分别出台了18份、39份、38份长期护理保险政策。截至2017年，所有试点城市均已发布或修订了长期护理保险政策。

（3）第三阶段：扩散减速期（2019年）

根据扩散理论可知，随着时间的堆积，新政策在加速扩散后增长速度会变慢直至结束。因为，政策需要进一步细化与完善，部分城市在这期间出台了长期护理保险配套政策的实施办法，如青岛、南通市，但是，整体来看大部分城市缺乏后续性配套政策，再加上中央政府的政策影响力会随着时间的推移而逐步下降，政策扩散趋势减弱。

（4）第四阶段：扩散回升期（2020—2021年）

2020年国家医保局和财政部联合发布《扩大试点意见》，要求“原试点城市和两个重点联系省份继续开展试点，其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点”，力争在“十四五”期间，基本形成与我国经济发展水平和老龄化发展趋势相适应的长期护理保险制度政策框架，推动健全社会保障体系，满足群众多元化多层次的需求，由此再次推进了长期护理保险政策建设进程。2020年，天津市、福州市和昆明市等11个试点城市首次出台了长期护理保险试点实施方案。截至2021年7月底，仅剩海南、青海、西藏和宁夏未发布长期护理保险政策，政策扩散接近尾声。

3 长期护理保险制度的空间演进模式

根据空间维度，按照华北、东北、华东、华中、华南、西南、西北7个地理区域来探究长期护理保险制度的扩散过程，其中年份表示的是试点城市首次出台长期护理保险制度的时间，如表1所示。

表1 长期护理保险制度试点城市的地区分布

2012—2015年，政策扩散源主要集中在华东地区和东北地区，华东地区有青岛市、潍坊市、日照市和南通市，东北地区有长春市。这一时期由于缺乏顶层设计，长期护理保险制度都是靠政策先行城市自主摸索与试验，扩散趋势不明显。到2016年，中央开始初步进行顶层设计，在此推动下，华北地区和华中地区迅速跟进，当年就出台了长期护理保险的相关政策，而以广州为代表的华南地区、以成都和重庆为代表的西南地区和以石河子为代表的西北地区也在来年紧接着发布了长期护理保险制度，总的来看，表现为一种“先行—追随”的层级效应。

再仔细观察政策出台地区后，不难发现，长期护理保险制度在扩散过程中，也呈现出明显的邻近效应。也就是说，长期护理保险制度扩散在某一地区后，周边的环境条件类似的区域很快就会进行政策学习与效仿，具体表现为部分在地理空间上相邻的城市，出台长期护理保险制度的时间也较为相近。例如，在政策扩散的初期，华东地区的青岛市发布完长期护理保险试行意见后，属于同一地区的潍坊市、日照市和南通市也相继发布该政策。2016年，人力资源社会保障部办公厅颁布了《试点意见》后，从时间上来看这种邻近效应影响也依旧存在。如成都市在2017年发布《关于印发成都市长期照护保险制度试点方案的通知》，相邻的重庆市同年也发布了《关于印发重庆市长期护理保险制度试点意见的通知》。此外，还有华北的晋城市、天津市、呼和浩特市，华中的湘潭市、开封市和西北的甘南藏族自治州、汉中市等属于同一地区的城市发布长期护理保险制度的时间也是前后相继的。因此可以看到，全国性指导意见出台后，政策扩散进度加速，此时邻近效应解释力度下降，中央自上而下的垂直效应影响力更强，政策扩散方向与进程受到双重效应的影响，开始呈现纵横交错的趋势。

4 长期护理保险制度的扩散机理分析

4.1 时间上呈现“S”形的扩散趋势

根据前文分析可知，长期护理保险制度在时间上呈现出“S”形扩散趋势。在扩散初期，政策出台数量少，扩散进程缓慢，这是由于此时还是处在政策创新阶段，各先行城市在自主摸索与试验；而随着时间的推移，政策出台的数量逐渐增加，扩散速度加快，这一趋势的产生与中央层面的重视程度密切相关，中央切实关注长期失能人员对基本生活照料和基本医疗的需要，推动建立提供资金或服务保障的社会保险制度，健全社会保障体系，顶层设计的指导将引导未建立长期护理制度的地方开始探索建立和已经建立的地方继续出台更为完善详细的政策方案；当所有试点城市都已出台相关政策后，政策扩散接近饱和，扩散速度会趋于稳定，制度也会在实践中不断完善与成熟。总而言之，就制度整体发展态势来看，目前我国的长期护理保险制度还是处于“S”形增长的第二阶段—快速增长阶段，长期护理保险制度全国推广蓄势待发。

4.2 空间上具有明显的邻近效应

从空间维度分析，长期护理保险制度扩散存在明显的邻近效应。也就是说，当一地政府发布长期护理保险制度后，会对周围邻近的地方产生示范作用，邻近政府更容易借鉴该制度，通过学习和效仿来出台本地的长期护理保险制度，最终在整个地区内形成类似的制度体系，邻近效应凸显。原因主要有以下几点：首先，地理位置相邻的政府信息传递成本较低，容易形成有效的政策沟通网络；其次，由于政府间隐性竞争压力的存在，如邻近的政府出台了某项政策，往往会促进其也加快出台同种的政策；最后，邻近的地方一般经济、政治、文化和社会等问题都相似，具有同质性高的特点，所以向邻近地区政府学习，探讨其成功经验，有利于降低政策制定和实施的不确定性。然而，这种扩散效应并未出现强烈的广泛的扩散趋势，而是大多局限于周边区域，更加广泛的扩散需要中央政府的政策助推。

4.3 路径上具有显著的垂直效应

在路径方向上，长期护理保险政策扩散受到的垂直影响显著，包括自上而下的层级扩散和自下而上的吸纳扩散。通过前文分析可知，长期护理保险制度两次加速扩散都离不开中央政策的推动，一次是2016年《试点意见》的发布，一次是2020年《扩大试点意见》的发布，均导致了政策自上而下的扩散。而在中央政策发布之前，在缺乏顶层设计指导的情况下，青岛、南通等地方城市自主探索建立了长期护理保险制度，为后期政策的出台累积了经验，也必然会对中央层面政策的出台产生自下而上的影响。当然，政策在扩散的过程中也未必要完全按照垂直线性的发展路径，而是要时刻关注新政策的实施效果，在不断总结政策实施经验的基础上不断调整政策的制定，实现政策扩散过程的良性循环，联动中央和地方政府政策体系，促进政策推广。

4.4 内容上表现模仿与创新失衡

在政策内容上，大多数地区以政策模仿为主，政策创新力度不够。通过对比长期护理保险制度内容可以发现，在中央层面指导意见出台之前，试点先行城市出台的政策内容具有趋同性，往往模仿最先颁布的政策，在覆盖范围、资金筹集标准、享受待遇条件和结算办法等制度安排上雷同；在中央层面指导意见之后，政策扩散累积量激增，而其内容大都以中央政策文件为范本，在既定的制度框架下，进行简单的设计，创新性不足。例如，在参保范围设计上，大多地方政策文件里是照搬中央层面出台的两份政策的参保范围，较少地区在此基础上进行扩大和创新。

5 结论与启示

由长期护理保险制度的落地与实施过程可以看出，该政策在全国范围内有着明显的扩散效应，它不只是满足失能人员护理服务需要的应对之道，更是满足群众多元的多层次的社会保障需要的政策创新。本文从政策扩散理论的视角，将其时空演进机制总结为以下几个方面：第一，随着时间发展扩散，长期护理保险制度呈现“S”形的扩散趋势，从初期政策采纳者少，扩散缓慢，到中央政策助推的迅速扩散，再到试点城市全部出台完政策后的稳定扩散。从整体发展态势来看，目前处于快速扩散阶段，未来一段时间还将有未被要求试点的城市陆续跟进，出台更加完善的长期护理保险制度。第二，从空间维度分析，邻近效应显著，由于信息传递成本低、隐性竞争压力大和社会环境同质性高等因素，先行城市对周边地方产生示范作用，周边政府通过效仿先行城市的政策，制定自己的政策，但是大都以政策模仿为主，未能因地制宜，缺乏创新。同时，垂直效应也显著，上级政府尤其是中央政府会对地方政府出台政策的速度和政策内容的创新性，呈现出自上而下的层级扩散；而下级政府的自主探索和试点经验累积也必然会对上级政府的政策出台产生影响，表现为自下而上的吸纳扩散。

作为一项健全社会保障体系的重要部署，未来长期护理保险制度的完善与推广，离不开政策扩散。如何在加快扩散的同时取得较好效果，关键在于正确处理地方与中央的关系。首先，中央要鼓励地方政府因地制宜，激发其政策的创造力。通过调整下发的指导意见，例如，减少内容的介入，增加对总体要求的规范，引导地方政府在制定政策的过程中不仅能朝着既定的方向发展，也能结合本地情况对于具体政策内容进行创新，由此，营造出宽松的政策创新环境。其次，地方政府要运用辩证的思维对待中央政策，同时注重提升创新意识和自主创造能力。对于中央出台的政策要结合本地具体情况进行有选择的借鉴，不能只是一味简单地模仿，而是要转化为学习型的再创造，从而提高政策扩散效果。