福州市公共卫生韧性综合评价研究

夏盈盈，张正绵，李跃平，冯叶彬，连颖菁

(1.福建医科大学公共卫生学院,福建福州350122；2.福建医科大学卫生健康研究院,福建福州350122；3.福建医科大学附属福建省妇幼保健院，福建福州350001；4.福建医科大学福建省医疗改革与发展研究中心，福建福州350122)

“韧性”最早源于拉丁语，其本意是“回复到原始状态”[1]。20世纪70年代，学者Holling在探索生态理论和自然系统的动态行为时应用这一概念，它是指一个复杂系统在受到暂时扰动后回到平衡状态的能力[2]。韧性的概念逐步扩展到应对气候变化和减缓自然灾害[3]、心理学和精神病学研究[4]、工程结构[5]和跨境电商物流[6]等领域。尽管各学科对“韧性”的描述存在差异，但核心是指个体和组织面对打击、疾病或灾害等各种冲击后，从中获得快速恢复的能力。

社会经济发展水平的不断提高伴随着社会环境的复杂性与动态性，如极端气候、地质灾害和恐怖袭击等诸多风险因素的出现，尤其是2019年底突然暴发的新冠肺炎疫情，对国家安全、人民健康和社会经济发展等都造成了巨大的威胁，一定程度上也暴露出我国乃至全世界应对突发公共卫生事件时风险防控体系及应急处置能力的不足。在后疫情时代，韧性治理成为重大公共卫生事件的治理路径[7]。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》明确指出，要完善突发公共卫生事件监测预警处置机制，健全医疗救治、科技支撑和物资保障体系，提高应对突发公共卫生事件能力[8]。突发公共卫生事件难以预测且无法避免，如何有效应对突发公共卫生事件，减轻其造成的社会脆弱性，并在最短时间内增强社会恢复力成为应对突发公共卫生事件的关键。福州市“多区叠加”的效应逐步显现，并不断推进福州大都市圈的建设。因此，笔者以福州市为例，综合评价福州市公共卫生韧性，为提高重大公共卫生应急能力建设提供理论依据。

一、数据来源和分析方法

(一)数据来源

卫生资源数据来源于《福建统计年鉴2021》《福州统计年鉴2020》和福建省卫生统计年报。

(二)分析方法

本研究所定义的公共卫生韧性是指在发生突发公共卫生事件时，能够快速应对并高效解决问题、最后实现快速恢复的能力。在文献研究的基础上[9-11]，利用专家咨询法和头脑风暴法，构建了福州市公共卫生韧性评价的6个维度共12个指标，即扰动力、城市卫生发展能力、医疗健康保障能力、公共卫生设施创建水平、公共卫生服务能力和灾难服务能力，并构建公共卫生韧性综合评价指标模型。“扰动力”是指社会活动中对公共卫生事件产生直接扰动的因素，反映了社会活动对公共卫生系统产生的负荷，笔者利用人口密度和低收入人群的比例来体现；“卫生发展能力”是指为公共卫生系统提供物质的能力，人均GDP和人均可支配收入能反映区域和个人两个层面的经济实力；“健康保障能力”是指为区域卫生发展提供的直接财力保障，以人均公共财政支出和人均财政卫生投入来衡量；“公共卫生设施创建水平”是指突发公共卫生事件过程中政府可以调动的硬件资源，是紧急医疗救治的基础设施，用医疗机构密度和人均卫生机构床位数来衡量；“医疗救治能力”是指突发公共卫生事件发生时政府可以调动的软件资源，是落实紧急医疗救治的人力资源，以人均医师数和人均护士数来衡量；“灾难服务能力”是应对突发公共卫生事件的灾难救治能力和转运能力，以人均ICU套数和人均救护车数量来衡量。综合考虑指标特性，将12项指标分为正向(+)和负向(-)指标，正向指标值越大，公共卫生韧性越好，负向则相反(表1)。

表1 公共卫生韧性综合评价指标模型

近年来，许多学者通过熵权法构建卫生资源综合评价指标体系，并取得较好的效果[12]。面板数据的熵权法能更加符合数据特征，因此，笔者采用面板数据数据构建公共卫生韧性的综合评价。熵值越大表示对公共卫生韧性的贡献越大，韧性越强。指标构建包括5个步骤。

1.对评价指标进行归一化处理。

正向指标计算公式为：

i=1，2，…，n;j=1，2，…，m

负向指标计算公式为：

i=1，2，…，n;j=1，2，…，m

2.计算第i个县的第ij个指标的比重。

3.计算第j个指标的熵值。

4.计算第j个指标的熵权。

5.计算各指标的综合得分。

二、福州市公共卫生韧性综合评价结果

(一)总体情况

结果显示，福州市各县区公共卫生韧性差距较大，鼓楼区韧性最大，而闽侯县最差，主要原因是鼓楼区集中了全省最优质的卫生资源且具有较好的物质保障，而闽侯县人均医师数、护士数和床位数等卫生资源总量不足。2020年，除了鼓楼区和晋安区外，其余县区的韧性指数均呈下降趋势，主要的原因是鼓楼区和晋安区的卫生人力资源增长较大，财政直接卫生投入力度和灾难服务投入加大(ICU和急救车等设备)，且晋安区资源分布密度加大。而长乐、罗源、马尾、仓山和连江等地区因为人口增长但灾难服务投入减少，设施创建水平下降，导致韧性指数也下降(表2)。

表2 2016—2020年福州市各县(区)公共卫生韧性结果

(二)空间分布情况

结果显示，2016—2020年福州市各县区公共卫生韧性水平呈现先增强、后减弱的趋势，分布具有空间异质性。具体来看，2016年和2017年，福州市各县区公共卫生韧性水平总体较差，且各县区差距明显，城区内(鼓楼、台江)公共卫生韧性水平较高而郊县(闽侯、福清、长乐、连江)较差。2018年和2019年，各县区公共卫生韧性普遍转好，差距逐渐缩小。但2020年多地公共卫生韧性呈现减弱趋势，连江、马尾和永泰等地更为明显(图1)。

图1 2016—2020年福州市公共卫生韧性空间分布

(三)时空变化结果

高/低值聚类是用来检测要素全局性空间分布的方式是高值集聚或低值集聚的一种方法。Z得分的绝对值越高，表示该区域数据集聚程度越高，若Z>0，表示高值集聚，Z<0则表示低值集聚。P值表示该聚类结果随机产生的可能性[13]。利用ArcGIS软件对福州市公共卫生韧性进行分析，结果显示，2016—2020年GeneralG的观测值始终大于期望值(Z>0，P<0.05)，GeneralG的观测值与Z得分总体上随年份推移呈上升趋势，说明福州市公共卫生韧性呈现高值聚集的空间分布方式，并且出现高值聚集结果的可能性大于随机分布的可能性(表3)。

表3 高/低值聚类结果

(四)热点分析结果

热点分析被用来检验局部区域是否存在显著的高值和低值，采用可视化的方法显示热点区域(较高值的局部聚集)和冷点区域(较低值形成的局部聚集)[14]。2016—2018年，福清市属于冷点区域，说明这个时间段内福州市以福清市为中心，辐射周围县区的韧性水平都较差。但2019年开始，福清市退出了冷点区域，表明福清市及周围县区的公共卫生韧性增强。同时，公共卫生韧性最强的地区为台江区及鼓楼区，表现在这两个区域形成分布密度较高的公共卫生韧性空间热点，其他县区空间聚集的差异无统计学意义(P>0.05，图2)。

图2 2016—2020年福州市公共卫生韧性热点分析结果

(五)空间扩散结果

利用ArcGIS方向分布分析模块，对福州市公共卫生资源的空间分布做标准差椭圆(standard deviational ellipse，SDE)分析，从标准差椭圆的椭圆中心、分布范围、方向和形状等多个角度分析经济要素的空间分布特征及空间演变过程，经济要素分布重心可以用标准差椭圆的中心来表示[15]。结果显示，福州市公共卫生韧性总体分布方向与福州市行政区的方向大致相同，即“东北—西南”走向，且2020年福州市公共卫生资源的标准差椭圆较2016年逐渐缩小，即空间收缩，表明福州市分布在椭圆内部的县区公共卫生韧性较好，椭圆外围县区的公共卫生韧性相对较弱。从椭圆重心的变化也可以看出，2016—2020年，圆心波动范围小且始终分布在鼓楼区内，说明福州市公共卫生韧性始终在福州市区范围内，尤其是鼓楼区，空间分布存在明显的水平差异(图3)。

图3 福州市ArcGIS标准椭圆差分析结果

三、政策建议

(一)增加卫生服务投入总量，夯实应对突发公共卫生事件的经济基础

在突发公共事件暴发后，城市公共卫生危机应对能力的提升具有一定的反应时滞，及时增强财政卫生投入力度能够有效缩短反应时滞[16]，即以最快速度对疫情做出反应，提供医疗卫生服务，缓解疫情的大范围扩散和蔓延[17]。研究发现，2016—2019年，总体上福州市各县区的公共卫生韧性有明显的提升，但2020年除鼓楼区和晋安区外，其余各地公共卫生韧性不升反降，这与2020年新冠肺炎疫情的发生有关。当未发生重大公共卫生事件时，已有的医疗卫生机构、设施、卫生技术人员等均能够满足社会所需。但新冠肺炎疫情的发生暴露出卫生资源投入结构的问题，大多数县区现有的医疗资源储备短缺，加大了公共卫生防控风险，减弱了公共卫生系统的韧性，使其变得更加脆弱。因此，需要增加卫生服务投入的总量用于应对突发公共卫生事件，加强公共卫生系统“抵御、吸收、适应、恢复、学习”的能力建设[18]。

(二)平衡各地区公共卫生领域投入，加大对公共卫生韧性较弱地区的政策倾斜

ArcGIS测算结果显示，福州市公共卫生韧性存在明显的高值聚集现象，主要集中在鼓楼区和台江区，即鼓楼和台江聚集了全市最主要的公共卫生资源，其余区域资源分布少，韧性较弱。基于此，一方面，要继续坚持以这些公共卫生韧性优势地区、中心城市为重点的发展方向做好保障工作，使其保持相对优势，为居民提供更及时且优质的服务；另一方面，要注重调整投入的方向，不宜过度集中在几个县区，而应使数量、规模相对适宜，空间相对均衡。2020年疫情发生后，闽侯县、福清市、长乐区等地的公共卫生韧性减弱，容灾能力未变强，但就福州市“沿海向江，东扩南进”发展主轴定位而言，长乐区、福清市所表现出的弱公共卫生韧性与政府卫生投入方向不一致，也进一步引发了对公共卫生投入方向的思考。此外，闽侯县作为大学生主要集聚区，就其风险而言，与其他地区明显不同，建议尽快加大对大学城区域的卫生资源供给，提高大学城地区防范公共卫生风险的能力。