CO2点阵激光联合重组人表皮生长因子凝胶治疗面部凹陷性痤疮瘢痕疗效观察

赵庆平，林伟清，揭丽云，王 娟，汪静莎，方 杰，颜廷凯，王元秋，王宝仁

（1.毕节市第一人民医院皮肤科，贵州 毕节 551700；2.毕节市第二人民医院皮肤科，贵州 毕节 551700）

痤疮好发于青春期，因繁殖活跃的痤疮丙酸杆菌会产生大量的蛋白分解酶、透明质酸酶和溶脂酶，破坏毛囊壁及腺体，导致局部炎症、化脓及坏死，最终遗留大小不等的萎缩性瘢痕。随着生活水平的不断提高，爱美是每一位在物质生活得到保障后最基本的精神追求，医美市场在不断进入蓬勃发展的鼎盛时期，以往的治疗手段不能满足患者的治疗需求。点阵激光广泛应用于痤疮凹陷性瘢痕的治疗，被认为是痤疮凹陷性瘢痕治疗的金标准[1]。与传统激光磨削治疗术相比，点阵激光的治疗不良反应较轻，但剥脱性点阵激光，如CO2点阵激光术后仍被报道有多种并发症的发生，如炎症后色素沉着、长时间的红斑和瘢痕[2]，并且该技术应用于治疗痤疮凹陷性瘢痕时往往需要多次治疗，给患者带来较重的心理负担和经济负担。因此，如何达到既减轻CO2点阵激光术的不良反应，又增强其治疗效果，逐渐成为一项重要的临床研究课题。本研究主要目的是观察CO2点阵激光联合rhEGF治疗面部凹陷性瘢痕的疗效及不良反应。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 经医院伦理委员会批准，2017年6月至2019年5月期间收集到痤疮凹陷性瘢痕患者34例，其中男性17例，女性17例；年龄（18～34）岁。皮肤类型为FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。纳入标准：① 完全自愿参加该试验；② 了解本试验的目的及全部过程；③ 同意留取临床图片资料或进行皮肤检测。排除标准：① 孕妇、哺乳期妇女；② 有瘢痕疙瘩病史；③ 皮肤肿瘤患者；④ 精神异常者；⑤ 瘢痕周围皮肤感染者；⑥ 光敏药物服用史或治疗前一周有日光曝晒史；⑦ 使用免疫抑制剂的患者；⑧ 其他不适宜参与实验的情形。

1.1.2 仪器 SPLB型脉冲CO2激光治疗机（重庆京渝激光技术有限公司生产），输出额定能量3 800mJ，连续输出额定功率18W，波长10 600nm。

1.2 方法

1.2.1 分组 患者两侧面部均接受CO2点阵激光治疗后，试验组（侧）与对照组（侧）的选取采用抓阄的方法随机进行。采用自身对照，所有患者以面部中线为分界，实验组采用CO2点阵激光治疗后，连续2周3次/d使用rhEGF均匀涂抹于激光治疗创面，术后严格防晒，科学护肤。对照组使用生理盐水涂抹，其余治疗及护理措施均与试验组相同，每次治疗后详细记录治疗参数，治疗结束即刻及治疗后7d内，嘱患者每日回传照片及描述相应症状，并告知脱痂时间及脱痂后红斑消退时间，每3个月治疗1次，第3次治疗结束，恢复3个月即复诊，观察瘢痕治疗效果。两次激光治疗时间间隔（95±14）d。

1.2.2 知情同意 向受试者签署临床研究知情同意书，照相存档，告知完成实验的后续治疗优惠等激励机制，确保顺利完成试验。

1.2.3 激光治疗 治疗前清洁面部皮肤，在治疗区域皮肤表面涂敷复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司生产，每克含丙胺卡因25mg，利多卡因25mg），约1.5g/10cm2，上盖密封敷膜，涂药时间至少1h。表面麻醉生效后，清洁纱布去除麻膏，碘伏消毒液常规消毒皮肤三遍，生理盐水纱布脱碘。使用超脉冲CO2点阵激光治疗，对患者两侧面部治疗区域设置完全相同治疗参数，采用点阵模式，调节光斑大小与皮损大小一致或稍大于皮损，能量30mJ，点间距0.5mm，脉冲宽度5ms。

1.2.4 试验组治疗 在点阵激光治疗结束后，立即将rhEGF外涂于患者一侧面部（治疗前通过抓阄确认），待其自然吸收，不做清除处理。对照组（侧）外涂生理盐水。术后12h内治疗区域避免外用任何药物，并在整个试验过程中均保持创面清洁。

1.2.5 随访 治疗前和每次治疗后3个月（下一次治疗前）使用VISIA皮肤测试仪拍摄患者标准面部照片，并记录每一次治疗后结痂时间、炎症后红斑持续时间、瘢痕增生及皮肤感染等不良反应。分别由2位专业皮肤科医师（未参加前期治疗，双盲）采用Dreno的ECCA评分表分别对治疗前后凹陷性痤疮瘢痕患者照片进行评分。每次治疗结束后1h，根据视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估疼痛、红斑水肿程度；一周后复诊，使用Soft Plus皮肤生理指标检测仪（意大利Callegari公司生产）对局部红斑指数、黑素指数、皮肤角质层含水量等进行测定，测量时探测仪的探头垂直于皮肤，对照组及试验组均选取三个治疗部位（不足三个部位的以实际部位测试），然后取平均值。

2 疗效判定标准

参照Dreno的ECCA权重评分表进行评分[3]，根据痤疮凹陷性瘢痕的直径大小和皮损数量权重分值如下。① a值：V形萎缩瘢痕（权重因子15）：直径较小2mm，点状；U形萎缩瘢痕（权重因子20）：直径（2～4）mm，边缘透明；M型萎缩瘢痕（权重因子25）：直径超过4mm，表面粗糙，表面不规则。② b值：无瘢痕为0，瘢痕数量≤5为1，5＜瘢痕数量≤20为2，瘢痕数量＞20为3。③ 瘢痕部位最后分值为a值×b值；最终分值兼顾考虑到了瘢痕的直径和数量，从一定程度上定量反映了瘢痕的严重程度。

下降指数（SSRI）=（治疗前症状分值-治疗后症状分值）÷治疗前症状分值。根据SSRI分4种疗效评估标准，显效：SSRI＞0.8；良效：0.3＜SSRI≤0.8； 微 效：0＜SSRI≤0.3； 无 效：SSRI=0。有效率=（显效例数＋良效例数）÷总例数×100%。

由患者评价治疗的满意度：共分4级，即非常满意、满意、一般、不满意。由研究者和受试者在术后共同观察并记录副作用及其持续时间，如疼痛、红斑、水肿、色素沉着、色素减退、感染、瘢痕形成等。

统计学处理采用SPSS 19.00版软件对数据进行方差分析和卡方检验，方差分析对比权重分值在治疗前后的变化，卡方检验对比组间疗效，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 ECCA评分 在34例面部凹陷性瘢痕的激光治疗中，所有患者治疗3次，每次治疗时间间隔（95±14）d，经过3次治疗后，试验组权重变化率（0.64±0.24），对照组（0.46±0.28），P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 CO2点阵激光治疗前后ECCA评分

两侧ECCA评分在第3次治疗结束后3个月时对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组有效率比较，试验组显效7例，良效24例，无效3例。有效率91.2%；对照组显效4例，良效25例，无效7例。有效率85.3%。差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 CO2点阵激光治疗前后有效率对照

3.2 患者自身满意度评分 经过3次治疗后，试验组及对照组两侧疗效满意度均较好。通过自身对照，在34例患者中，自觉试验组优于对照组的28例，两侧疗效相当的6例，治疗组不及对照组的0例。总体而言，试验组的疗效比对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 不良反应评分 每次治疗后两组均有疼痛、水肿表现，治疗后即刻分别使用rhEGF及生理盐水涂抹创面，治疗结束后1h双侧红肿疼痛差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后1周皮肤的含水量比较，试验组较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结痂持续时间试验组较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。红斑持续时间试验组较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组及对照组均无明显的色素沉着、色素减退，无感染及激光治疗继发瘢痕形成，见表3。

表3 每次治疗后双侧不良反应对比

4 讨论

点阵激光是一种点阵式光热作用激光。组织水是激光治疗的靶色基，点阵激光所产生矩阵微小光束作用于皮肤，组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的细小的热损伤区域，称微治疗区或微热损伤区（microscopic treament zones或microthermal zones,MTZ），微热损伤区进一步引起一连串的皮肤生化反应。一方面，光热效应与光机械作用是点阵激光的作用模式，通过对组织的汽化作用，去除增生组织和粗糙不平的表皮层；另一方面，激光光束经过表皮穿透至真皮层，通过适度的、控制性的光热损伤作用，导致该部位组织发生柱状热变性，这些点阵状热刺激会均匀地启动皮肤的修复程序，使真皮胶原再生、重塑，同时依靠残存在皮肤附件上皮和创缘表皮的增殖，尽快使伤口愈合，凹陷瘢痕得到修复，从而达到治疗目的[4]。

点阵激光仅对单位面积上的小部分皮肤发生损伤作用，其周围未受损害的组织包绕中心受损组织可使表皮迅速修复，从而提高了治疗的安全性。该技术为皮肤激光美容治疗带来了新突破，它的应用不仅提高了临床疗效，还大大降低了治疗风险，已经被视为痤疮瘢痕治疗的明智选择[5、6]。

在皮肤创面组织修复过程中，rhEGF可促DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，促进细胞有丝分裂，加速创面肉芽组织的生成及上皮细胞的增殖，加快表皮的生长移行，从而缩短恢复时间，提高修复质量[7]。rhEGF还能够促进细胞外透明质酸、糖蛋白等大分子的合成和分泌，保持创面湿润环境，减轻炎症反应，提高皮肤角质层含水量，增强皮肤对微生物的抵御力，同时降低皮肤的敏感性，有利于细胞生长。除此之外，rhEGF可以在创面表面形成一层薄膜，具有屏障保护作用，防止细菌感染[8]。

在最终完成试验的34例患者中，使用CO2剥脱点阵激光联合rhEGF凝胶治疗，能够加速激光治疗后创面脱痂，缩短红斑恢复时间和结痂时间，有利于术后恢复，瘢痕改善程度也得到一定提高。所有治疗患者治疗结束后均无明显的色素沉着、色素减退，无感染及激光治疗继发瘢痕形成，这可能与采用科学的护肤方法，严格防晒，保持创面清洁干燥及预防感染措施有关，这些方面体现出rhEG治疗的优越性。综上所述，CO2点阵激光联合rhEGF治疗痤疮凹陷性瘢痕的临床效果显著，不良反应得到有效控制，有助于提高患者治疗后满意度，值得临床推广。