不同入路全腹腔镜胃癌根治术治疗胃癌的临床效果比较

梅强

（河南省罗山县人民医院胃肠外科 罗山 464200）

手术是治疗胃癌的有效方法，腹腔镜胃癌根治手术不仅可以达到与开腹手术相似的疗效，还可减少对患者的创伤，已逐渐成为临床治疗胃癌的首选术式[1]。但常规网膜囊内入路腹腔镜胃癌根治术的癌组织显露以及病灶切除均难达到理想预期，易造成胃癌患者创面出血量较大，手术视野模糊，增加手术操作难度[2]。而网膜囊外入路更强调膜解剖，可较好地保持网膜囊完整性和层次间隙，有利于降低手术难度，减少对患者的损伤[3]。为进一步明确不同入路腹腔镜胃癌根治术的手术效果，为临床应用提供参考，本研究对比网膜囊内入路与网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术治疗胃癌患者的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年12 月～2020 年12 月于罗山县人民医院接受全腹腔镜胃癌根治术治疗的胃癌患者90 例，根据随机数字表法分为A 组（45例）和B 组（45 例）。A 组男28 例，女17 例；年龄47～72 岁，平均年龄（52.14±2.33）岁；临床分期：Ⅰa期18 例，Ⅰb期14 例，Ⅱa期8 例，Ⅱb期5 例。B 组男30 例，女15 例；年龄48～74 岁，平均年龄（52.88±2.54）岁；临床分期：Ⅰa期20 例，Ⅰb期12例，Ⅱa期7 例，Ⅱb期6 例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：胃癌符合《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南：2018.V1》[4]诊断标准；符合腹腔镜胃癌根治术手术指征；初次发病；患者及其家属均签署知情同意书。（2）排除标准：术前接受放化疗的患者；合并心、肺功能障碍患者；发生远处转移患者；合并感染性疾病患者。

1.3 手术方法

1.3.1 A 组 行网膜囊内入路全腹腔镜胃癌根治术。患者全麻，取平卧位，于患者脐下10 mm 作弧形切口，建立人工气腹（12～15 mm Hg），置入Trocar 作为观察孔，于左侧腋前线肋缘下2 cm 置入Trocar作为主操作孔，右侧腋前线肋缘下2 cm 及左右锁骨中线平脐上2 cm 置入Trocar 作为副操作孔，后先提起横结肠，剪断结肠韧带直至胰尾，贴紧患者胰尾上端显露脾曲下极动脉、胃网膜左侧动静脉，离断胃结肠韧带至结肠肝曲，分离横结肠系膜前叶右侧，靠近胰颈下端显露胃结肠干、肠系膜上静脉与胃网膜右动静脉，并进行离断；推动胃部至视野上方，显露胰腺，清扫淋巴结；于幽门下3 cm 处直线切断闭合十二指肠球部，切断肿瘤所在胃壁，于患者上腹部正中作3 cm 切口，取出标本，后放置鼻肠管固定，冲洗腹腔放置引流管，缝合切口。

1.3.2 B 组 行网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术。麻醉、气腹建立方法与A 组一致，经网膜囊外入路，提起患者横结肠，而后悬吊带牵开肝脏，向右侧提起横结肠系膜，切开胰头、十二指肠前方的腹膜，分离胃体与横结肠系膜，从右到左分离结肠系膜前叶，进入胰头筋膜间隙，清扫淋巴结，而后步骤与A组一致。

1.4 观察指标 （1）手术指标：比较手术时间、住院时间、术中出血量、淋巴结清扫总数。（2）术后并发症：术后观察并记录两组患者吻合口漏、切口感染、脾脏撕裂出血发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 B 组手术、住院时间较A组短，术中出血量少于A 组，淋巴结清扫总数多于A 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（分，）

表1 两组手术指标比较（分，）

2.2 两组术后并发症比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜根治术是目前治疗胃癌患者的常用术式，可大规模切除病变组织，但腹腔镜根治术术中需要分离胃结肠干和肠系膜上静脉，术中易误伤结肠动脉，因此对手术入路要求较高[5]。网膜囊内入路及网膜囊外入路均为腹腔镜手术常见的两种入路方式，其中网膜囊内入路是腹腔镜根治术的传统入路，网膜囊内入路的主要目的显露血管，通过离断胃结肠韧带直至胰尾，进入小网膜囊，因此无法保持患者胃周系膜的完整性，增加了对患者的损伤。网膜囊外入路则是通过左右侧稀疏结构组织进入，向下分离至血管根部，将手术操作限制于网膜囊外部，有利于减少术中对患者机体的损伤[6]。但目前针对上述两种入路临床应用尚无统一定论。

本研究结果显示，B 组手术时间、住院时间短于A 组，术中出血量少于A 组，淋巴结清扫总数多于A 组，提示胃癌患者接受网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术可缩短恢复时间，增加淋巴结清扫。分析原因在于，网膜囊内入路手术无法保证剥离组织的完整性，于分离患者胃结肠干以及肠系膜上静脉根部时更注意保护结肠中动脉，虽可大幅节省手术时间，但破坏患者胃肠道组织完整性，且因组织结构不清晰，易造成进入错误层次而增加对误伤风险，增加术中出血量，使手术视野模糊，降低手术效率，不利于淋巴结清扫[7]。网膜囊外入路更着重于胃结肠以及外周脏器的保护，操作更为精细，虽然可能增加手术时间，但可有效避免对患者造成误伤，减少术中出血量，并且网膜囊外入路更强调层次间隙的优先以及网膜囊的完整性，剥离层次更为完整，操作者手术视野更为清晰，方便操术者寻找淋巴结，提高淋巴结清除效率，进而增加淋巴结清扫总数[8～9]。

此外本研究结果还显示，两组患者术后并发症比较差异无统计学意义，提示网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术安全性较好。分析原因在于网膜囊外入路术中操作更为精细，可避免对胃体以及外周脏器的推挤、牵扯，保持网膜囊的完整性，于患者左右侧疏松间隙处入路，在清扫患者淋巴结的同时最大程度避免对患者腹腔内脏器造成损伤，利于患者术后恢复，减少术后并发症的发生，安全性较好[10]。但临床应用中还需根据患者具体情况，选择最佳手术方案。

综上所述，两种入路全腹腔镜胃癌根治术均可有效清除患者淋巴结，均具有一定安全性，但相较于网膜囊内入路，网膜囊外入路手术时间、住院时间更短，更利于患者术后恢复。