中药热奄包对PICC术后机械性静脉炎的影响*

马 芸，栗琼洋，廖 娟，孙丽娟，刘春凤，安 思，赵 楠△

1中国中医科学院西苑医院，北京100091；2首都医科大学附属北京中医医院

经外周中心静脉置管（periperally inserted central catheter，PICC）是经外周静脉插入的中心静脉导管，具有操作简便、患者痛苦小、留置时间长等优点，是静脉输液安全可靠的通道［1］。PICC穿刺后，导管易对静脉内膜、静脉瓣造成物理性损伤，导致机械性静脉炎［2］，甚至导致置管失败［3］。给患者造成极大的痛苦及经济负担。近年来，关于中药热敷技术预防PICC术后机械性静脉炎的报道较多，但缺乏统一的操作规范［4-6］。本研究以自制六味通络热奄包预防PICC置管后机械性静脉炎，观察不同热敷时间对PICC置管后机械性静脉炎的预防效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2017年4月至2018年2月在中国中医科学院西苑医院肿瘤科及首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科住院治疗的100例恶性肿瘤患者，由SAS软件产生随机数列，将100例患者按照入组的先后顺序分配随机号入组，按1：1的比例分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男20例，女28例，脱落2例均为女性；平均年龄（66.21±16.58）岁；平均病程（19.37±27.26）月。对照组中男27例，女23例；平均年龄（64.33±15.69）岁；平均病程（19.58±26.43）月。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合WHO恶性肿瘤诊断标准［7］者；2）选用美国巴德4Fr三向瓣膜式PICC导管，且置管成功者；3）预定插管部位皮肤完整者；4）凝血功能正常且有反复静脉穿刺史者；5）无过敏史者；6）患者知情同意且签署知情同意书。

1.3 排除标准排除：1）妊娠、哺乳期妇女；2）合并严重心、脑、肝、肾及精神病者；3）出现静脉炎患者立即终止研究，遵医嘱进行静脉炎治疗，外涂金黄膏、喜辽妥等，并继续观察静脉炎情况，直至好转并记录；4）PICC导管留置＜7天者；5）病情恶化转至重症监护室或死亡者。

1.4 护理方法两组均由PICC认证的专科护士进行置管操作，且一次置管成功。PICC置管后实施常规护理：1）置管当天开始，连续5天嘱患者放松置管侧上肢，避免激烈运动，减少运动量；2）为促进血液循环，置管侧手臂可进行握拳或握力球训练，连续5天；3）严禁提重物或拄拐杖，严禁在置管手臂测量血压、静脉穿刺；4）衣服及袖口不宜过紧，指导患者合理的卧位，避免置管侧手臂长时间受压；5）告知患者观察穿刺处的出血情况。观察组在PICC置管后实施常规护理的同时，应用中药热奄包外敷，中药热奄包药物组成：生大黄5 g，生地榆5 g，青黛5 g，花椒5 g，生艾叶5 g，关黄柏5 g。将上述六味中药研磨成粉状与250 g粗盐混匀，塑封在12 cm×17 cm无纺布袋内，放置于恒温箱内，使用时使表面温度达到50℃，外套纯棉保护袋；于置管后4～6 h开始，在置管侧手臂穿刺处上方5 cm处，沿血管走向热敷，每次20 min，每日2次（间隔大于4 h），连续热敷3天。对照组在PICC置管后实施常规护理的同时，应用热奄包（仅含粗盐）连续热敷5天，热敷的温度、位置、方法、频率同观察组。

1.5 观察指标

1.5.1 机械性静脉炎发生率采用美国INS输液治疗实践标准（2016年修订版）中相关标准对静脉炎发生程度进行0～4级分级评价［8］。0级：无症状；1级：穿刺部位可见红斑，伴或不伴疼痛，未见条索状改变，且无硬结；2级：穿刺部位可见红斑，同时伴疼痛和（或）水肿，可见条索状改变，但无硬结；3级：穿刺部位疼痛明显，可见红斑及条索样改变，有硬结；4级：穿刺部位疼痛明显，可见红斑及条索样改变，硬结长度大于2.5 cm以上，伴有脓液流出。

1.5.2 手臂肿胀及疼痛情况1）肿胀程度：每日测量置管侧手臂臂围（肘横纹上10 cm）；2）疼痛程度：采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS），用数字0～10代替文字表述疼痛的程度，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛。臂围及疼痛情况均需连续记录7天。

1.5.3 穿刺处出血情况每24 h测量穿刺点覆盖纱布（北京中北博健科贸有限公司，规格：6 cm×6 cm方纱）血液渗透总范围并记录；每日观察穿刺处出血情况2次，穿刺点覆盖纱布如完全被血液浸透，需立即更换，未浸透者需每24 h更换1次，直到出血情况消失。连续观察7天。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械性静脉炎发生率治疗后，观察组发生1例静脉炎（Ⅰ级），发生率为2.08%（1/48）；对照组无机械性静脉炎发生。两组总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 穿刺手臂疼痛程度两组在置管后发生的疼痛均为轻度，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组PICC穿刺手臂疼痛NRS评分比较（） 分

表1 两组PICC穿刺手臂疼痛NRS评分比较（） 分

组别观察组对照组例数48 50第2天1.31±0.51 1.38±0.63 0.58 0.57第1天2.65±0.48 2.48±0.50 1.66 0.10 t P第3天0.83±0.51 0.80±0.53 0.31 0.76第4天0.33±0.63 0.26±0.52 0.63 0.53第5天0.10±0.30 0.06±0.31 0.70 0.48第6天0.06±0.24 0.06±0.24 0.05 0.96第7天0.02±0.14 0.00±0.00 1.02 0.31

2.3 穿刺手臂肿胀程度患者手臂肿胀多发生于置管后2～3天，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组PICC穿刺手臂肿胀程度（臂围变化）比较（） cm

表2 两组PICC穿刺手臂肿胀程度（臂围变化）比较（） cm

组别观察组对照组例数48 50 z P第1天1.07 0.95-1.50 0.13第2天1.08 0.93-1.03 0.30第3天1.06 0.96-1.42 0.16第4天1.05 0.97-0.80 0.42第5天1.06 0.96-1.20 0.23第6天1.06 0.96-1.20 0.23第7天1.06 0.96-1.20 0.23

2.4 穿刺处出血情况穿刺处出血多发生在穿刺后1～3天，置管后第4天出血量观察组较对照组减少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PICC穿刺处出血情况比较（） cm2

表3 两组PICC穿刺处出血情况比较（） cm2

注：-表示无数值

组别观察组对照组例数48 50第6天第7天第2天1.63±0.48 1.87±0.90-1.32 0.79第1天2.84±5.48 3.05±3.54-0.21 0.83第3天1.50±0.71 1.10±0.43 0.79 0.57第4天0.25±0.00 0.82±0.48-4.30 0.001第5天0.25±0.00 0.44±0.27-0.68 0.51 t P 0 0--0 0--

3 讨论

PICC置管过程中，穿刺鞘及导管对血管内膜、静脉瓣的摩擦、撞击，可造成血管痉挛和血管内膜损伤，血管内膜损伤后释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及前列环素等炎性介质，形成局部炎性水肿，并出现红、肿、胀、痛，发生急性无菌性机械性静脉炎［9-10］，常发生于穿刺后48～72 h［11-12］。PICC穿刺点出血或渗液是置管后最常见的并发症，3日内出血率高达66%［13-14］。此外，置管后穿刺侧手臂活动过度、长时间受压，患者的血管硬化、弹性差，影响血管的恢复。

中药热奄包疗法是通过热药包熨烫促进局部血液循环，使血流速度加快，血管容量扩张，在一定程度上加大了静脉容积，减少了穿刺鞘及导管对血管内膜的损伤，降低了血管痉挛的风险，同时局部组织新陈代谢加快，机体抵抗力和修复增加，减少了血管内膜损伤后释放的炎性因子，从而有效地预防了机械性静脉炎的发生。穿刺后连续应用中药热奄包热敷3天，在保证预防效果的同时缩短了患者的治疗周期，降低了患者的医疗费用，增加了患者的满意度和依从性，减轻了临床护士的工作量，提高了工作效率。

中医理论认为，静脉炎病因脉络损伤致局部脉络血行不畅，瘀血阻滞，不通则痛；气血不畅，或血热内蕴则发红，其病机为气滞血瘀［15］，治疗以祛瘀通脉为原则。自制六味通络热奄包［16］中生大黄性寒，具有祛瘀止血、凉血解毒之功；生地榆性寒，具有清热解毒、凉血止血、消肿敛疮之功效；青黛药性寒，具有清热解毒、凉血消斑、泻火之功；黄柏药性寒，具有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮之效；生艾叶性温，具有温经止血、逐寒湿、止冷痛之功效；花椒性温，具有温中散寒、止痛，疏通经络之功效。将中药药效与粗盐的热效应相结合，可通过热奄包的热传导功能，使病变局部保持较高的药物浓度，从而减轻PICC穿刺患者手臂肿胀、疼痛等早期不适症状。

本研究结果表明，观察组仅发生1例机械性静脉炎，发生率为2.08%，明显低于文献报道的2%～26%。治疗后两组穿刺处疼痛程度、手臂肿胀程度差异均无统计学意义。出血情况观察组明显优于对照组，观察组连续热敷3天效果优于对照组热敷5天，这主要与伤口愈合的机制及时间有关。伤口愈合是一个连续过程，在创伤发生后立即开始，其过程包括出血、纤维组织形成和瘢痕收缩三个阶段［17］，创面修复取决于再生肉芽组织的质量、数量、组织损伤后3天肉芽组织才能大量形成［14］，此时如果继续给予热敷，会影响肉芽组织的生长而延缓创面愈合，增加伤口出血。有文献报道置管后过早热敷，湿热敷水温太高，热敷时间过长，均易导致穿刺静脉过度扩张，穿刺点出血增多，甚至继发感染、静脉炎等［18］。

综上所述，应用六味通络热奄包外敷能有效预防PICC术后机械性静脉炎，缓解穿刺手臂肿胀、疼痛等早期不适症状，且仅热敷3天即可达到预防效果，为临床护理操作提供了有效的证据支持。