补肾壮骨方联合推拿治疗老年腰椎间盘突出症的疗效及对疼痛症状和相关炎症因子的影响※

余建秀 张玉婷

(上海市嘉定区真新社区卫生服务中心中医科，上海 201824)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常见疾病，其主要病理改变是髓核退变、损伤，纤维环破裂压迫硬膜囊、神经根引起腰部疼痛及下肢神经症状[1-2]。随着我国社会老龄化的加速，老年LDH发病率逐年上升，据估计我国老年LDH患者已接近1亿人，LDH已严重影响了老年人的身心健康。目前，现代医学多主张手术治疗LDH，行椎间隙融合术辅以钉棒系统内固定术，但对老年患者手术治疗存在诸多缺点，首先老年患者可伴有骨质疏松，椎体骨量降低，术后易发生内固定失效，术后并发症发生率显著高于青年、中年患者；其次老年患者常合并多种基础疾病，而腰椎手术创伤较大，出血量多，部分老年患者难以耐受手术[3-4]。保守治疗多采用非甾体类抗炎镇痛药物，胃肠道刺激大，且用药周期较长，患者依从性差[5]。近年来，中医药治疗老年LDH引起临床重视，中医药治疗注重内治、外治相结合，有起效快、服药方便、价格低廉、患者依从性好等优势。中药结合推拿治疗老年LDH，可补益肝肾，活血通络，强腰壮骨，缓解患者腰背部疼痛，同时改善患者骨质疏松[6-8]。2019年1月—2020年12月，我们在塞来昔布胶囊治疗基础上应用补肾壮骨方联合推拿治疗老年LDH 60例，并与塞来昔布胶囊治疗60例对照，观察临床疗效及对疼痛症状和相关炎症因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中LDH的诊断标准，腰痛伴有一侧或双侧下肢放射痛，经CT、MRI证实为LDH，且体征与影像学表现相符。直腿抬高试验阳性，伴或不伴一侧或双侧下肢肌力减退、神经根支配区域麻木或感觉减退。

1.1.2 纳入标准 年龄≥60岁；自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 单纯腰痛不伴有下肢神经症状的患者；经CT、MRI证实为LDH，但体征与影像学表现不相符；腰椎管狭窄、腰椎肿瘤、腰椎结核、腰椎骨折患者；重度骨质疏松患者；既往有腰椎手术史患者；局部有皮肤感染、破损患者；有精神疾患或其他原因无法配合完成研究的患者。

1.2 一般资料 全部120例均为上海市嘉定区真新社区卫生服务中心中医科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男31例，女29例；年龄60～84岁，平均(70.2±8.4)岁；病程5～18年，平均(11.2±4.2)年；病变节段：第2～3腰椎(L2～3)6例，L3～48例，L4～526例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)20例。对照组60例，男31例，女29例；年龄60～81岁，平均(72.7±6.5)岁；病程4～16年，平均(9.7±5.1)年；病变节段：L2～38例，L3～49例，L4～524例，L5～S119例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)0.2 g，每日1次口服，连续服用14 d。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组疗效。②观察2组治疗前后腰痛视觉模拟评分(VAS)[10]、下肢痛VAS[10]、腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)评分[11]变化。③比较2组治疗前后炎症因子水平变化。抽取患者晨起空腹静脉血4 mL置于抗凝试管中，3000 r/min离心15 min，取血清置于无菌冻存管中，-80 ℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6水平。④记录2组治疗期间各种并发症、不良反应发生情况，进行安全性比较。

1.5 疗效标准 痊愈：腰部疼痛、腿部疼痛、活动受限等症状消失,直腿抬高试验阴性,能正常工作生活；显效：腰部疼痛、腿部疼痛、活动受限等症状明显改善，直腿抬高试验阴性，基本能正常工作生活；有效：腰部疼痛、腿部疼痛、活动受限等症状有一定程度改善，直腿抬高试验阳性或阴性，部分工作生活不便；无效：腰部疼痛、腿部疼痛、活动受限等症状无改变或加重，直腿抬高试验阳性，不能正常工作生活[9]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组治疗后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI评分均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后相关炎症因子水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后相关炎症因子水平比较

由表3可见，2组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组安全性比较 对照组60例，出现恶心呕吐2例，腹痛、腹泻1例，均于停药后消失。治疗组无不良反应发生。

3 讨论

椎间盘退行性疾病的病理基础是髓核及纤维环随着年龄增长及长期高强度机械负荷刺激，出现髓核内细胞老化，髓核及纤维环内炎性反应、胶原纤维流失[12]。现代医学治疗LDH主张手术治疗，使用椎间融合器融合椎间盘。但老年LDH患者往往伴有骨质疏松，对椎弓根螺钉的把持力较差，且老年患者多合并多种内科疾病，对手术耐受性较差[13]。因此，老年LDH患者行手术治疗风险较大，对绝大多数老年患者仍推荐使用药物治疗。目前，现代医学治疗LDH主要依靠非甾体抗炎镇痛药物缓解患者疼痛。塞来昔布可阻断前列腺素合成，进而抑制IL-6等炎症因子生成，减轻局部炎性反应，缓解LDH症状[14]。

中医学认为，LDH属腰痛、痹证范畴。《医学心悟》云“大抵腰痛悉数肾虚”，《素问·脉要精微论》曰“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。LDH病因在于肾气亏虚，经脉闭阻，加之老年患者年高体弱，肝肾亏虚，不能滋筋养骨，致使气血运行不畅，疼痛不愈。补肾壮骨方中熟地黄、淫羊藿补肾阳，强筋骨，益精填髓；骨碎补补肾强骨，活血化瘀；肉苁蓉补肾气，益精血；制何首乌、石斛壮骨，补肝肾之阴；当归补血活血；黄芪、菊花既可制约补肾壮阳之过，又补气活血；炙甘草缓急止痛。诸药合用，共奏补肾强骨、活血止痛功效。现代药理研究表明，淫羊藿的主要有效成分为淫羊藿苷，淫羊藿苷能拮抗IL-1β引起的炎性反应，降低基质金属蛋白酶13(MMP-13) mRNA的表达[15]。石斛提取物二苄基能降低脂多糖诱导的TNF-α和IL-1β及其mRNA水平，同时降低大鼠血清中IL-2、IL-6含量，从而发挥抗炎作用[16]。近年来，随着对LDH研究的深入，突出物重吸收的理念也越来越引起广大学者的重视[17]，LDH的保守治疗也被更多的学者推崇。推拿作为传统中医特色疗法，历史悠久。现代中医学认为，合适的手法推拿可促进气血通畅，松解筋结，解除局部软组织粘连。从生物力学角度分析，松解理筋手法可充分放松紧张痉挛的背伸肌群，促进局部血液循环，降低椎间盘压力，减轻神经根水肿[18]。手法刺激肾俞补肾培元，强筋壮腰；大肠俞健腰背，活血止痛；关元补肾培元温阳；环跳强腰健膝，补气温阳；委中散瘀血，舒筋络，清热解毒。诸穴合用，共奏舒筋活络、化瘀止痛、强健腰膝功效。微调正骨手法通过多种手法结合，同时注意动作节奏和力度，做到刚柔并济，绵而不绝。通过上述拔伸、顶压等微调正骨手法可部分恢复腰椎间隙高度，改善腰椎稳定性，同时造成椎间盘内相对负压的环境，通过虹吸效应有利于突出物的缩小与回纳，从而缓解甚至消除突出物对脊髓及神经根的压迫[19]。

ODI评分是临床广泛应用的腰椎疾病功能评分表，能客观反映腰椎疼痛、功能障碍情况[20]。VAS是临床常用的评估疼痛程度的评分。本研究结果显示，2组治疗后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组治疗后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI评分均低于对照组(P<0.05)，且治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，说明补肾壮骨方联合推拿治疗老年LDH，在缓解患者疼痛和改善腰椎功能方面疗效确切，优于单纯应用塞来昔布治疗。

除突出的椎间盘直接压迫等机械性因素，髓核破裂后诱发的自身免疫反应、炎性刺激也被认为是导致腰腿痛的重要因素[21]。现代医学研究表明，包括IL-1β、IL-6、TNF-α在内的多种炎症因子参与了椎间盘炎性反应这一病理进程。IL-1是经典的炎症调节因子，其中IL-1β作用尤为重要，是炎性反应的始动因子。家兔椎间盘突出退变模型中，IL-1β水平显著增高，IL-1β可与高速泳动族框1(HMGB1)协同级联扩大炎性反应，进而导致下游大量炎症趋化因子及MMP产生[22]。国内外学者研究表明，LDH患者的腰椎间盘组织IL-6水平显著高于正常人，IL-6可导致炎症细胞聚集，刺激炎症介质释放，激活炎性反应，从而导致腰椎间盘退变[23]。TNF-α是一种强效炎症介导因子，可与多种其他炎症因子相互作用。于杰等[24]研究表明，LDH患者血清TNF-α水平较正常人显著增高，且患者腰腿痛程度与TNF-α水平呈正相关[25]，说明LDH病变程度与血清TNF-α具有一定相关性。上述研究结果提示，在多种炎症因子刺激下，腰椎间隙及神经根周围的炎性反应可能是导致治疗效果不理想的重要因素[26]。本研究结果显示，2组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。说明较单纯应用塞来昔布治疗，补肾壮骨方联合推拿能更有效地降低老年LDH患者血清炎症因子水平。

综上所述，补肾壮骨方联合推拿治疗老年LDH疗效显著，能缓解患者疼痛和改善腰椎功能，降低血清相关炎症因子水平，同时安全性较高，值得临床进一步推广研究。