手术治疗与腔内联合手术治疗对左侧髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张的疗效对比

王 科 曾 伟 张丽峰 刘 洋

成都中医药大学附属医院血管外科，四川 成都 610072

下肢静脉曲张是血管外科常见的下肢静脉疾病，主要表现为下肢浅静脉迂曲、扩张，同时伴随下肢肿胀、色素沉着、湿疹、瘙痒等症状，严重时可出现血栓性浅静脉炎、静脉淤积性溃疡等[1]。髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是走行于左髂静脉前方的髂动脉与其后方的腰骶椎共同压迫左髂静脉，从而导致下肢静脉及盆底静脉回流障碍、下肢静脉高压的一系列症候群，又称Cockett综合征或 May-Thurner综合征，可引起下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI），严重者可导致下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），严重影响患者的生活质量[2-3]。目前，关于IVCS和下肢静脉曲张，已有各自规范的治疗方案。对于IVCS合并下肢静脉曲张患者，成都中医药大学附属医院多选择同期治疗，即一次性住院行腔内及手术治疗髂静脉狭窄及下肢静脉曲张，但部分患者出于对髂静脉支架植入术的恐惧感、长期服药的抗拒及费用的考虑，不愿意行髂静脉支架植入术，仅考虑单独行下肢静脉曲张手术。目前，关于左髂静脉狭窄合并下肢静脉曲张患者中仅愿意单独行下肢静脉曲张手术患者与愿意行联合治疗患者术后情况及疗效对比的研究较少。本研究通过探讨单纯手术治疗与腔内联合手术治疗左侧IVCS合并下肢静脉曲张的疗效，旨在为该类疾病的临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2018年1月成都中医药大学附属医院收治的经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查证实存在左侧IVCS合并左下肢静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）左下肢经顺行静脉造影检查明确IVCS（造影显示存在较明显侧支和左前斜45°测量静脉直径狭窄率≥50%）[4]合并下肢静脉曲张；（2）无腔内及外科手术禁忌证；（3）左下肢大隐静脉曲张患者。排除标准：（1）下肢DVT或深静脉血栓后综合征患者；（2）下肢静脉曲张术后复发患者；（3）左下肢小隐静脉曲张患者。根据纳入、排除标准，最终共纳入60例左侧IVCS合并左下肢静脉曲张患者，并按照治疗方式的不同将患者分为两组，将在不治疗左侧IVCS的情况下行单纯下肢静脉曲张手术治疗的患者作为单纯手术组，将同期对左侧IVCS行腔内治疗（左髂静脉球囊扩张支架植入术）后行左下肢静脉曲张手术的患者作为联合治疗组，每组30例。两组患者的年龄、性别、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

联合治疗组患者先于介入室对左髂静脉狭窄进行治疗，具体方法：在局部麻醉下穿刺患者左股静脉，置入10 F血管鞘，然后全身肝素化（4000 IU），经导丝置入球囊导管，对狭窄的髂静脉进行充分扩张；根据扩张情况植入支架，支架需充分覆盖病变，且头端进入下腔静脉的深度＜10 mm[5]，定位准确后释放支架系统，再次行造影检查，若支架释放形态良好、狭窄病变消失、侧支减少、血流回流速度明显增快，则将患者立即送入手术室，在全身麻醉下行下肢静脉曲张手术，于腹股沟下方卵圆窝处做一个长度为2 cm的手术切口，分离大隐静脉主干，予以高位结扎离断，置入剥脱器至膝关节内侧，然后于膝关节内侧做一个长度为2 cm的手术切口，剥离大隐静脉主干，对于小腿段曲张静脉予以泡沫硬化剂治疗结合点状抽剥术，术毕予以3层绷带偏心压迫患肢处，于术后6 h开始予以依诺肝素钠4000 IU，皮下注射，每12 h一次，3 d后拆除绷带，穿戴弹力袜12个月。出院后开始口服利伐沙班20 mg，每天一次；6个月后改为口服阿司匹林肠溶片100 mg，每天一次，出院后12个月随访。单纯手术组则直接行左下肢静脉曲张手术，方法同上，术后6 h予以依诺肝素钠4000 IU，皮下注射一次，术后3 d拆除绷带，穿戴弹力袜12个月。

1.3 观察指标及随访

观察两组患者围手术期的不良反应发生情况，不良反应包括皮肤感觉异常、皮肤瘀斑、皮下血肿及下肢DVT的发生情况。出院后对所有患者进行随访，随访方式为门诊随访结合电话随访，时间为出院后12个月，随访内容包括静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[6]、慢性静脉疾病生活质量问卷（chronic venous insufficiency quality of life questionnaire，CIVIQ）[7]评分。VCSS量表共包含疼痛、静脉曲张、静脉性水肿、色素沉着等10个项目，每个项目根据严重程度从0～3分进行评分，总分为30分，评分越高表示病情越严重。CIVIQ共包含疼痛、体能、社会活动和精神心理4个方面，共20个问题，每个问题的答案从最轻到最严重分为5个等级，计分范围为1～5分，总评分100分表示理想的生活质量。要求患者出院后12个月返院行下肢静脉造影检查，了解髂静脉支架通畅情况及下肢静脉曲张复发情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及围手术期并发症发生情况的比较

两组患者的手术成功率均为100%，均未发生下肢DVT。两组患者的皮肤感觉异常、皮肤瘀斑、皮下血肿的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者围手术期并发症发生情况 [n（%）]

2.2 支架通畅率及VCSS、CIVIQ评分的比较

60例患者均获得随访。随访期间，支架通畅率为100%。两组患者出院后12个月的VCSS评分均低于本组术前，CIVIQ评分均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组患者出院后12个月的VCSS评分明显低于单纯手术组患者，CIVIQ评分明显高于单纯手术组患者，差异均有统计学意义（t＝14.904、12.837，P＜0.01）（表3）。联合治疗组患者未出现髂静脉支架闭塞。经复查，两组患者均未见明显复发的静脉曲张。

表3 两组患者VCSS、CIVIQ评分的比较（±s）

表3 两组患者VCSS、CIVIQ评分的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与单纯手术组出院后12个月比较，bP＜0.05

指标 时间 单纯手术组（n＝30）联合治疗组（n＝30）VCSS评分 术前 12.1±1.3 12.2±1.6出院后12个月 3.1±0.3a 1.1±0.6a b CIVIQ评分 术前 43.4±2.3 43.2±1.5出院后12个月 80.3±1.2a 85.4±1.6a b

3 讨论

下肢静脉曲张为血管外科的常见疾病，流行病学调查发现，中年人群中慢性静脉疾病的发生率为63.9%[8]。目前，对于下肢静脉曲张的治疗方法主要包括非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括药物治疗、压力治疗和硬化剂治疗等。手术疗法包括大隐静脉高位结扎术、剥脱术、热消融技术等[9]。

IVCS导致髂静脉内膜增生和纤维化，从而引起髂静脉狭窄，是引起下肢静脉曲张和下肢DVT的重要因素，严重影响患者的生活质量[2]。May[10]在430例尸检病例中首次报告髂静脉存在狭窄病变。临床上，IVCS分为非血栓性髂静脉压迫综合征（non-thrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS）和血栓性髂静脉压迫综合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）[11]。本研究仅涉及NIVCS患者。国外研究发现，有21.8%的下肢静脉曲张患者合并髂静脉狭窄[12]。Rossi等[13]的研究发现，植入髂静脉支架解除髂静脉狭窄能够改善下肢静脉曲张患者的临床症状，明显降低患者的VCSS评分。Meng等[14]认为行髂静脉支架植入联合静脉曲张手术治疗患者的VCSS评分、溃疡愈合率等指标均明显优于单纯行髂静脉支架植入术的患者[15]。因此，对于IVCS合并下肢静脉曲张患者，建议解除髂静脉狭窄的同时联合手术治疗下肢静脉曲张，能够有效缓解患者的临床症状[15]。髂静脉狭窄的治疗方法包括人工血管搭桥术、腔内介入治疗等[16]。腔内治疗因具有创伤小、疗效确切等优势，目前已成为治疗IVCS的首选方案。研究表明，在随访中，髂静脉支架能够保持良好的通畅性[17]。本研究中，随访期间，支架通畅率为100%。但是，在临床中，由于患者对于支架植入的恐惧感、对长期服药的抗拒性，同时，支架植入费用较高，部分患者不愿意行支架植入术，因此，对于IVCS合并下肢静脉曲张的患者，腔内治疗髂静脉狭窄联合手术治疗静脉曲张已成为当前大部分患者的首选治疗方案。本研究发现，左侧IVCS合并下肢静脉曲张患者行单纯手术治疗或者腔内及手术联合治疗均是有效的，在短期内均可以明显改善患者的生活质量，其中，行腔内及手术联合治疗患者的短期生活质量改善效果更佳，其原因可能是患者的左髂静脉狭窄和静脉曲张得到了同时治疗，重塑下肢静脉回流通道，符合人体解剖生理特点，有利于下肢静脉高压症状的缓解[18]。另外，在安全性方面，60例左侧IVCS合并下肢静脉曲张患者均成功完成了手术，两组患者均未发生下肢DVT，两组患者的DVT、皮肤感觉异常、皮肤瘀斑、皮下血肿情况比较，差异均无统计学意义，本研究结果与其他研究的结果相似[19]。本研究经过12个月的复查发现，联合治疗组患者未出现髂静脉支架闭塞，与相关研究的结果相一致[16]，同时两组患者均未见明显复发的静脉曲张，表明单纯手术或者行腔内联合手术治疗左侧IVCS合并下肢静脉曲张的短期效果均较好。

综上所述，针对左侧IVCS合并下肢静脉曲张患者，无论是单纯手术治疗还是腔内联合手术治疗，短期内的治疗效果均是确切的，但本研究属于单中心回顾性短期研究，关于长期髂静脉支架通畅率及下肢静脉曲张复发率，仍需要前瞻性及多中心研究进一步验证。