3种不同手术入路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的比较研究

姚明锋，蒋晖，潘育强，戴龚成，丁辉

(安吉县第三人民医院，浙江 安吉 313301)

胸腰椎骨折多由交通事故、重物打击、高空坠落等暴力所致[1-2]，主要采用后路椎弓根内固定术治疗。后正中入路是后路椎弓根内固定术的传统入路，此入路手术视野开阔，但需大范围牵拉椎旁肌，容易引起局部肌肉坏死及神经功能损伤，术后并发腰背疼痛[3-4]。随着微创理念的普及，微创术式也在胸腰椎骨折治疗中得到广泛应用，其中经皮入路与椎旁肌间隙入路是新兴的后路椎弓根内固定术入路，采用这两种入路均可避免术中对周围肌肉的广泛剥离与破坏，降低术后疼痛综合征发生的概率[5-6]。为进一步明确后正中入路、经皮入路与椎旁肌间隙入路椎弓根钉棒系统内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效差异，2018年8月至2019年9月，我们分别采用这3种手术入路治疗胸腰椎骨折患者135例，并对临床疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料胸腰椎骨折患者135例，均为安吉县第三人民医院住院患者。本研究方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①T10～L2单节段压缩性或爆裂性骨折；②胸腰椎损伤分类和损伤程度评分[7]≥4分；③骨折时间<2周；④对本研究方案知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①合并心、脑、肾等重要脏器功能障碍者；②合并严重的感染性疾病者；③凝血功能障碍者；④病理性骨折者。

2 方 法

2.1 分组方法根据入组顺序采用随机数字表法分为后正中入路组、经皮入路组及椎旁肌间隙入路组，每组45例。

2.2 手术方法采用全身麻醉，患者俯卧位，腰、腹部垫高。C形臂X线机透视下明确骨折节段后，常规消毒、铺巾。由同一主刀医生进行手术，采用不同的手术入路植入钉棒系统，复位骨折，在C形臂X线机透视下确认骨折复位和内固定位置良好后，冲洗术野，放置橡胶引流管，逐层缝合切口。

2.2.1后正中入路组 以伤椎为中心，于后方正中纵行切一5～7 cm长的直切口，逐层剥离皮肤、皮下组织、筋膜及棘突两侧肌肉。显露伤椎棘突顶点后游离腰背筋膜，随后剥离骨膜下椎旁肌，并牵引伤椎两侧关节突关节及横突根部，直至上下椎体的关节突及椎板充分显露。选择椎弓根置入点，开口并置入定位针。X线透视下确认置钉位置，植入椎弓根螺钉。

2.2.2经皮入路组 于伤椎对应的皮肤表面确认穿刺点后，纵行切一长约1.5 cm的直切口，逐层切开肌肉组织，置入软组织扩张器，沿工作通道安装椎弓根镜与操作器械。镜下对椎弓根进行穿刺，植入椎弓根螺钉。

2.2.3椎旁肌间隙入路组 C形臂X线机透视下定位，标出手术节段椎体的椎弓根位置，伤椎正中旁侧纵行切2～3 cm长的切口，逐层分离，切开筋膜以显露竖脊肌肌群，并竖向钝性分离多裂肌和最长肌的肌间隙，暴露关节突与横突。于上关节突外侧缘和横突中线相交的人字嵴的位置穿刺，植入椎弓根螺钉。

2.3 疗效及安全性评价方法记录切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间。分别于术前和术后3个月，测量伤椎前后缘高度比和伤椎后凸Cobb角，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)量表[8]评价患者术后行动能力与生活能力。观察术后并发症发生情况。分别于术前和术后当天，抽取患者外周静脉血，采用酶联免疫吸附法测定血清肌酸激酶、肌红蛋白和乳酸脱氢酶水平。

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件处理数据。3组患者年龄的组间总体比较采用单因素方差分析；切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、ODI、伤椎前后缘高度比、伤椎后凸Cobb角及血清肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶水平的组间总体比较均采用单因素方差分析，组间两两比较均采用q检验；性别、骨折部位、骨折原因、骨折类型、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果3组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

3.2 一般结果3组患者切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间组间总体比较，差异均有统计学意义。经皮入路组、椎旁肌间隙入路组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间均较后正中入路组短(P=0.000，P=0.000，P=0.002；P=0.000，P=0.000，P=0.000)，术中出血量均较后正中入路组少(P=0.000,P=0.000)。椎旁肌间隙入路组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间均较经皮入路组短(P=0.000,P=0.000，P=0.000)，术中出血量较经皮入路组少(P=0.000)。经皮入路组患者切口长度较后正中入路组、椎旁肌间隙入路组短(P=0.000，P=0.000)，后正中入路组患者切口长度较椎旁肌间隙入路组短(P=0.000)。见表2。

3.3 疗效评价结果术前3组患者伤椎前后缘高度比、伤椎后凸Cobb角、ODI组间总体比较，差异均无统计学意；术后3个月，3组患者伤椎前后缘高度比、伤椎后凸Cobb角、ODI组间总体比较，差异均有统计学意义；经皮入路组、椎旁肌间隙入路组患者伤椎前后缘高度比均较后正中入路组高(P=0.000，P=0.000)，伤椎后凸Cobb角均较后正中入路组小(P=0.000,P=0.000)，ODI均较后正中入路组低(P=0.008,P=0.000)；椎旁肌间隙入路组患者伤椎前后缘高度比较经皮入路组高(P=0.000)，伤椎后凸Cobb角较经皮入路组小(P=0.002)，ODI较经皮入路组低(P=0.004)。见表3、表4。

3.4 安全性评价结果术前，3组患者血清肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶水平组间总体比较，差异均无统计学意义；术后当天，3组患者血清肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶水平组间总体比较，差异均有统计学意义；经皮入路组、椎旁肌间隙入路组3项指标均较后正中入路组低(P=0.000，P=0.000，P=0.000；P=0.000，P=0.000，P=0.000)，而这2组间比较，差异均无统计学意义(P=0.728，P=0.456，P=0.487)。见表5。术后，后正中入路组并发切口感染2例、下肢深静脉血栓2例、内固定断裂1例，经皮入路组并发切口感染2例、下肢深静脉血栓1例、内固定断裂1例，椎旁肌间隙入路组并发切口感染1例、下肢深静脉血栓2例、内固定断裂1例。3组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.170，P=0.918)。

表1 3组胸腰椎骨折患者基线资料

表2 3组胸腰椎骨折患者一般情况

表3 3组胸腰椎骨折患者手术前后伤椎前后缘高度比和伤椎后凸Cobb角

3.5 典型病例典型病例图片见图1、图2、图3。

4 讨 论

胸腰椎骨折好发部位主要集中于胸椎后凸与腰椎前凸的交界点，由于该点屈伸曲度与承受压力较大，导致其椎体磨损程度较一般部位严重，在遭受暴力时易发生椎体断裂、移位。胸腰椎骨折若不及时治疗，会导致脊柱难以完成屈伸和侧屈运动，严重影响患者生活质量[9-10]。因此，针对暴力损伤导致的胸腰椎骨折，应及时复位骨折、恢复椎体的稳定以最大程度地避免骨折块移动造成的其他损伤。

传统后正中入路是后路椎弓根螺钉内固定术最常用的入路，能充分显露手术节段，可直接进行椎管减压和椎体固定。但同时，该入路须对两侧关节突周围的椎旁肌进行广泛分离，极易导致小血管受损而引发大出血，致使椎旁肌肌肉缺血坏死和失神经支配，从而产生术后腰背无力、僵硬等并发症。随着微创技术的快速发展，为减小对椎旁肌的损伤和保护神经功能，经皮入路与椎旁肌间隙入路在临床的应用逐渐增多[11-14]。椎旁肌间隙入路以最长肌与多裂肌间隙作为入路，分离可直达手术节段关节突，无需广泛剥离肌肉组织，还可较大程度保留后方韧带复合体的完整性。经皮入路是通过多个小型切口，置入扩张管建立工作通道，避免了对椎旁肌肉的破坏和损伤[15]。张富国等[16]的研究结果显示，进行后路椎弓根内固定手术，采用经皮入路与椎旁肌间隙入路较传统后正中入路手术时间短、术中出血量少。

表4 3组胸腰椎骨折患者手术前后Oswestry功能障碍指数

表5 3组胸腰椎骨折患者手术前后血清肌酸激酶、肌红蛋白和乳酸脱氢酶水平

图1 L2椎体爆裂性骨折后正中入路椎弓根钉棒系统内固定手术前后图片

图2 T12椎体压缩性骨折经皮入路椎弓根钉棒系统内固定手术前后图片

研究表明[17-18]，血清肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶均为介导骨骼肌细胞能量代谢调节的重要因子，当椎旁肌剥离时，肌细胞膜发生损伤导致膜通透性增加，血清肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶进入血液循环，血清水平呈上升趋势。因此，这3个指标的变化可反映肌肉组织损伤程度。传统后正中入路置钉时需剥离肌肉组织直至伤椎上下2个椎板，对椎旁肌损伤及后路稳定结构破坏影响较大；另外，患者创伤大，术后康复时间长，不利于脊柱功能恢复。而经皮入路与椎旁肌间隙入路仅小范围剥离肌肉，无需剥离对侧椎旁肌及切除棘上、棘间韧带，术后肌肉可及时回位，对椎管内结构的稳定性干扰较小，从而能够较大程度避免空腔及血肿形成，有利于患者术后功能恢复[19-20]。

本研究结果表明，对于胸腰椎骨折患者，虽然椎旁肌间隙入路切口长度较长，但采用该入路进行椎弓根钉棒系统内固定手术，较经皮入路和传统后正中入路出血少、损伤小、恢复快，更有利于椎体高度和脊柱功能恢复，安全性高。