团体性心理治疗对老年结直肠癌患者心理痛苦的运用探索

徐文婷，王丽，寸丽芳，孟重芳，秦利芬

1.昆明医科大学第一附属医院日间手术中心，云南昆明 650032；2.昆明医科大学第一附属医院肿瘤科，云南昆明 650032

美国癌症研究所（AICR）和WHO 国际癌症研究机构（IARC）最新公布的数据分析显示，结直肠癌（CRC）是男性第3 位、女性第2 位常见癌症。 随着治疗方式的不断改进，结直肠癌患者的生存期显著延长[1]。 心理痛苦是指由多种原因引起的情绪体验， 包括心理的（认知、行为、情感）、社会的和（或）精神本质上的体验，这些体验可能影响患者的治疗依从性、 躯体症状及治疗效果[2]。 有研究表明，心理治疗是减轻患者心理痛苦、减轻心理压力、缓解不良情绪、提高生活质量的重要方式之一[3-5]。 患者的心理健康状况和生活质量也成为目前的研究热点。 目前国内团体心理治疗的相关研究主要集中在青年患者中， 老年结直肠癌患者团体心理治疗的对照研究相对匮乏， 尤其心理痛苦问题的剖析更是空白。 该研究方便选取昆明医科大学第一附属医院2017 年9 月—2019 年3 月肿瘤科结直肠癌患者128例进行分组护理干预， 旨在为老年结直肠癌患者提供充分表达内心感受的环境， 增加了解疾病相关知识的途径，学习缓解心理痛苦的方法，找到重构自我的路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为方便选取该院住院患者128例。 纳入标准：①经病理学诊断为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌；②术后或放、化疗或联合治疗，目前疾病无进展，预计生存时间＞6 个月；③年龄≥60 岁；④4≤DT≤7 的患者；⑤患者无精神疾病史，愿意并具有与人交流的能力；⑥获得医院医学伦理委员会的认可，符合医学伦理要求；⑦患者及其家属自愿参与研究。

1.2 方法

将这128例患者根据完全随机设计空白对照的原则，随机纳入两个护理小组，每组64例。 对照组单纯行常规护理，干预组患者除常规护理外，接受3 次团体心理治疗。

1.2.1对照组行常规护理包括严格落实各项治疗措施和整体护理，护理内容包括传统心理疏导，于患者治疗前、治疗期间积极开展心理疏导，尽可能打消患者的顾虑，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；做好疾病与治疗相关知识宣教， 提高患者对疾病的正确认识；做好血压、心电图等基础护理；用药指导，让患者遵医用药，提高依从性；发放健康教育手册；鼓励患者下床活动等。

1.2.2干预组联合心理治疗团体心理治疗采用合理情绪疗法进行团体治疗，规模6～8例，共咨询3 次，每3周1 次，120 min/次。 第1 次：①认识你：成员间相互认识，建立信任并介绍团体性质；②了解它：介绍结直肠癌的相关知识；③找问题：记录成员谈论目前最困扰的共性心理痛苦问题；④分析它：及时判断出患者出现不良心理情绪的主要原因，或者不良临床表现，同时分析出诱发性因素，初步分析两者之间存在的不合理信念。第2 次：①解说理论：主动与患者相互交流，介绍解说理论的相关知识， 鼓励患者明白不合理信念会引起情绪困扰或行为不适， 且患者对自己的情绪和行为反应负有责任；②确认不合理信念：引导患者确立心理痛苦原因存在的不合理性，形成信念，并强化患者对这一信念不合理性地认识；③理论联系实际：把不合理信念与患者不适应的情绪和行为反应联系起来。 第3 次：①说出观点：运用苏格拉底辩证法让患者说出自己的观点；②引出谬误： 让患者认识到自己先前的观点存在不合理的地方；③想象并重建：运用合理情绪想象技术帮助患者改变不当的情绪体验并重建患者多种模式， 包括认知、情绪与行为。

1.3 观察指标

心理痛苦温度计[6]：该量表分两部分：①心理痛苦温度计（distress thermometer，DT）包括从0～10 分的11个尺度的单项条目，0 分代表无痛苦，10 分代表极度痛苦，分数越高，心理痛苦越发严重。 根据NCCN 要求，4分是心理痛苦分界点，其中DT 值在4 分及以上代表患者心理明显痛苦，中文版本的诊断阈值≥4 分；②从实际、交往、情绪、躯体、宗教信仰5 项问题因子角度分析患者心理痛苦的相关因素调查表（PT），表内涉及问题40 道，评价方式分为 “是” 与 “否”。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

基本信息比较该次研究共收回有效DT 问卷127份，干预组63 份，对照组64 份，干预组脱离研究1例。两组基本信息对比，对照组平均（66.95±4.84）岁，干预组平均（67.63±6.14）岁，组间比较年龄、性别、家庭是否支持、受教育程度、疾病分期、是否有造口、手术方式，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组基本信息比较

2.2 两组心理痛苦温度计评分对比

两组患者干预后如DT 评分小于阈值，即DT＜4 分视为干预有效。 其中护理后干预组和对照组无时间精力照顾老人/孩子占比分别为4.76%和28.13%、 周围环境占比19.05%和43.75%、 紧张占比4.76%和28.13%、担忧占比26.98%和54.69%、对日常活动丧失兴趣占比17.46%和42.19%、睡眠占比53.97%和76.56%，差异有统 计 学 意 义 （χ2=10.221、8.979、5.694、10.077、9.258、7.158，P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者心理痛苦温度计5 个因子分布情况对比

3 讨论

该研究显示，两组患者在干预前DT 评分差异无统计学意义（P＜0.05）。 干预前的调查显示，干预组和对照组患者拥有造口率高达92.00%和95.24%。 造口患者对造口会产生不接受、自卑、焦虑、抑郁等负性情绪，导致患者心理痛苦的产生和加重， 由于排泄方式的改变及造口的存在，影响患者的生活质量，这与Brown H[7]的研究结果一致。 干预后，干预组患者改善明显，说明团体心理治疗能有效帮助老年结直肠癌患者改善心理痛苦程度，提高生活质量。 该结果与国内钟美兴等[8]研究报道具有相似性，其研究显示，基于评价癌症患者的心理痛苦程度， 配合心理护理干预可以降低患者DT 得分，降低心理痛苦程度。 从两组患者治疗前后心理痛苦温度计的5 个因子分布来看， 治疗后两组患者心理痛苦温度计相关问题均有不同程度改善， 说明临床护理有助于帮助患者改善心理痛苦症状， 但相较于团体心理治疗，效果不显著，进一步说明，老年结直肠癌患者心理健康问题不容忽视。 干预组以情绪问题改善效果最明显，下降率为34.31%。 在情绪问题方面，睡眠是诱发患者心理痛苦的关键问题， 这种问题的发生离不开患者年龄、持续身体问题、多次便秘或腹泻、造口护理等因素，也与当代社会环境的压力有关[9]。 研究结束后测评， 干预组和对照组在情绪问题方面均有不同人次下降。 在身体问题方面，以疼痛为主要困扰，其次是疲乏、皮肤干燥和胃肠道问题（便秘、腹泻、进食困难、消化不良、恶心等）。在该次团体心理治疗的研究中虽有应对身体问题的内容，但主要着眼于引导患者从心理上正确看待躯体症状，再配合于临床医护治疗。经过治疗后，两组患者在身体问题方面，疼痛和疲乏有一定改善，其余改善不明显。 两组疼痛改善患者有效例数分别为5例和3例，疲乏改善例数分别为3例和1例，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 与易鸣等[10]的研究结果相似。 该研究中疲乏方面结果差异有统计学意义（P＜0.05）与易鸣的研究疲乏方面结果差异无统计学意义（P＞0.05）不同，原因可能为易鸣等治疗周期长，周期间隔短，而该研究相对不足。 徐娟等[11]、李秀玲等[12]的研究也表明团体性心理治疗对身体问题方面有改善。 且该次结果显示患者的胃肠道症状改善并不理想， 表明结直肠癌患者即使接受手术治疗， 术后仍然会长时间遭受胃肠道症状的影响[13-15]。 疲乏是肿瘤患者最常见的躯体症状[16-17]，也有报道称，肿瘤患者的重要心理痛苦在于机体疲乏[18]。 但是在该项试验中，两组患者干预前，身体问题中，例数最多的症状亦均为疼痛，可能与患者对疼痛的认识和表达更加深入，护理人员对于疼痛的评估更加密切和常态化有关。 这也表明临床护理工作中需要对肿瘤患者常规进行生命体征评估的同时，也要关注心理状态评估。对存在焦虑、 抑郁情绪的患者进行心理干预和提供心理支持，与患者建立良好的护患关系，通过有效沟通减轻患者的焦虑、抑郁情绪，进而帮助患者缓解心理痛苦[19]。 在实际问题方面，干预组和对照组下降率分别为30.178%和19.048%， 无时间精力照顾老人/孩子和周围环境方面占比不同（P＜0.05）。 由于患者住院治疗后，与医护人员多次交流病情，能更快接受自己患病的事实，更好安排自己的时间，主动参与家务活动，家庭参与感增加，且周围环境对患者心理痛苦程度的影响大大减弱，干预组患者经过团体心理治疗后，改善尤为明显。 但随着疾病的进展和治疗周期的推进，经济压力也越加繁重[20]。 近几十年来，中国的癌症负担不断加重，对公众健康构成严重威胁，经济负担沉重。 据Cai Y 等[21]调查显示，2015年我国癌症造成的直接经济负担为2 214 亿美元，占卫生总开支的5.4%，占政府公共卫生支出的17.7%。谢晋玲等[22]对于引起心理痛苦相关因素的调查分析中发现,58.20%的患者和家属均选了经济问题， 而在年收入≥10 000 元分的家庭的患者及家属的DT 评分（2.47±2.62） 分均低于年收入＜10 000 元的家庭评分（4.29±2.19）分（P＜0.05），说明经济问题是加重心理痛苦的主要原因之一。

该研究中团体心理治疗帮助患者创造了一个支持性环境氛围，患者可以积极自主的表达内心想法，表达自身心理痛苦。 干预组经过团体心理治疗，认为团体支持—表达氛围感与健康心理教育的干预意义十分明显，可以促使患者正确认知自身疾病知识，纠正以往错误性认知，充分汲取正义且积极的心理能量，降低心理压力，缓解异常情绪，促使患者积极配合临床对应性治疗，有效控制病情恶性进展，提高患者的生活质量。

综上所述， 团体心理治疗对老年结直肠癌患者的心理痛苦5 个因子方面均有不同程度改善。 情绪问题方面最为明显；在身体问题方面，疼痛和疲乏有显著改善，但胃肠道症状上无明显改善，甚至出现人数增加。在实际问题方面，患者心理痛苦程度大大减少，但经济压力越来越大。说明团体心理治疗能有效帮助老年结直肠癌患者改善心理痛苦程度，提高生活质量。