我院Ⅰ类切口手术抗菌药物应用情况分析

凌柏，魏筱，成美，张婷

抗菌药物滥用在世界上非常严重，据报道，我国是目前世界上抗菌药物不规范应用最严重的国家之一，医院内抗菌药物销售金额占药品销售总金额的35%，在发达国家，抗菌药物的销售金额在医院只有3%～25%的药品销售总量[1-3]。我国的抗菌药物的不规范应用现象已引起政府和卫生部门的高度重视。Ⅰ类切口手术(清洁手术)部位无污染，通常无需预防应用抗菌药物。仅在某些特殊情况下方可考虑预防用药，如手术时间长、手术范围大、污染几率增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如心脏手术、头颅手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者[4-5]。为分析我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用情况，加强Ⅰ类切口手术中预防使用抗菌药物的管理和控制，按照《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部第84号令)、《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》(2013版)及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》等文件精神要求，本研究分析我院2018年1-11月所有Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率及重点监控的Ⅰ类切口手术使用抗菌药物情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院信息系统(HIS)统计2018年1-11月江苏省盐城市第一人民医院的Ⅰ类切口手术数量和抗菌药物使用率，筛选出冠脉造影等血管介入诊断手术和重点监控Ⅰ类切口手术，包括甲状腺、腹股沟疝、乳腺、颈动脉内膜剥脱、关节镜检查、白内障手术、颅骨肿物切除、心脏手术(瓣膜修补术、瓣膜置换术、缺损修补术等)、颅脑手术(颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内肿瘤切除术)、膝、髋关节置换术及肾脏手术。

1.2 分析方法和标准 按照《2015年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表》文件精神要求，分析全部Ⅰ类切口抗菌药物使用率、冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例、原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术(甲状腺、腹股沟疝、乳腺、颈动脉内膜剥脱、关节镜检查、白内障手术、颅骨肿物切除)(预防使用率≤5%)、心脏手术(瓣膜置换术、瓣膜修补术、缺损修补术等)、颅脑手术(颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内肿瘤切除术)、膝、髋关节置换术及肾脏等Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例、术前0.5～2.0 h内给药率及Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间和药物品种[5]。

2 结 果

2.1 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况 根据我院HIS系统统计，2018年1-11月Ⅰ类切口手术10 533例，预防用抗菌药物例数5 437例(由于HIS系统功能限制，只能统计到该数据为Ⅰ类切口手术围术期使用抗菌药物总例数，其中包括预防及治疗)，因此虽然抗菌药物使用率达51.6%(5 437/10 533)(图1)，但不能确定预防使用抗菌药物比例是否超越30%的规定，因此本研究按照《2015年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表》要求再重点分别抽查冠脉造影等血管介入诊断手术、原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术及心脏手术(瓣膜置换术、瓣膜修补术、缺损修补术等)、颅脑手术(颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内肿瘤切除术)、骨科膝、髋关节置换术、肾脏手术等Ⅰ类切口手术的抗菌药物预防使用情况。

2.2 冠脉造影等血管介入诊断手术抗菌药物预防使用情况 根据我院HIS系统统计，2018年1-11月冠脉造影等血管介入诊断手术125例，其中治疗用抗菌药物13例，预防使用抗菌药物0例，抗菌药物预防使用率为0，符合不预防用药的规定。见图1。

图1 Ⅰ类切口及血管介入诊断手术抗菌药物预防使用情况

2.3 原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况 根据《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》和《2015年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表》文件精神要求，原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术病种包括：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术。通过HIS系统监控病例统计，2018年1-11月原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术3 022例，其中预防用抗菌药物例数103例，抗菌药物预防使用率为3.4%(103/3 022)，符合小于5%的规定。

2.4 重点监控Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况 我院重点监控的Ⅰ类切口手术病种除包括原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术7个病种外，还包括心脏手术(瓣膜置换术、瓣膜修补术、缺损修补术等)、颅脑手术(颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内肿瘤切除术)、骨科膝髋关节置换术、肾脏手术等。通过HIS系统监控病例统计，2018年1-11月重点监控Ⅰ类切口手术3 361例，预防用抗菌药物324例，抗菌药物预防使用率为9.6%(324/3 361)，符合≤30%的规定。见表1。2018年1-11月中，1月、4月及5月Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率相对较高。见图2。骨科手术预防使用抗菌药物139例占42.9%，为预防用抗菌药物例数最多。见表2。324例手术中，术前0.5～2.0 h内给药143例，给药率为44.1%(143/324)，不符合100%的规定。见图2。预防用抗菌药物使用总天数1 609 d，平均预防时间5.09 d，不符合≤24 h规定；预防用抗菌药物≤24 h 32例只占9.9%，离规定的100%相差较大。见表3、图2。重点监控Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择中，第二代头孢菌素头孢呋辛123例占38.0%，使用二联抗菌药物14例，使用三联抗菌药物1例。见表4。

表1 2018年1-11月重点监控Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况

图2 重点监控Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况

表2 2018年1-11月份重点监控Ⅰ类切口手术预防用药病种及其占比

表3 2018年1-11月份重点监控Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物用药时间及其比例

表4 2018年1-11月份重点监控Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择及其比例

3 讨 论

本文调查显示，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用基本符合规范，重点监控Ⅰ类切口、原则上不预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口及介入诊断手术的使用率均能达到要求，但其他方面还存在一些问题。

3.1 不合理用药情况

3.1.1 部分手术预防使用率较高：如腹股沟疝补片手术、颅脑手术、关节置换术、肾切除手术等。腹股沟疝手术原则上均不应预防性使用抗菌药物[6]。

3.1.2 预防给药时机不达标：由于Ⅰ类切口手术预防给药途径大部分为静脉滴注，仅有少数为口服给药。而从《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)[5]可知静脉滴注应于皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，在滴注完毕后开始手术，这样可以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度[7-8]。而万古霉素或氟喹诺酮类等由于需滴注较长时间，可以在术前1～2 h开始给药。数据显示，我院Ⅰ类切口手术术前0.5～2 h给药率虽呈现上升趋势，但仍未达标。其主要原因是临床外科手术不能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)和卫生部38号文规定的方法给药。病历抽查发现除骨科大部分病历选择在术前0.5～2 h内用药，其余科室病历绝大多数不符合此要求。

3.1.3 预防给药时间过长：Ⅰ类切口手术预防用药维持时间应使抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程。手术时间较短(<2 h)的Ⅰ类切口手术术前给药1次即可。如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500 ml，术中应追加1次。Ⅰ类切口手术的预防用药时间不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染几率增加[5]。从筛选出的重点监控Ⅰ类切口手术中，我们发现手术预防用药时间普遍偏长，大部分病历总预防用药时间超过48 h。主要存在于骨科、神经外科、泌尿外科、普外科等科室，如骨科头孢呋辛钠使用最长达18 d。

3.1.4 预防用药品种选择不合理：Ⅰ类切口手术选用抗菌药物品种应针对可能的污染菌、有充分预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种，尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用[9-10]。从筛选出的重点监控Ⅰ类切口手术中，大部分使用第一代、第二代头孢菌素类和头霉素类，但我们发现少部分Ⅰ类切口还存在二联用药、二线、三线用药等作为预防用药情况，包括普外科预防给予头孢西丁联合奥硝唑或甲硝唑，骨科预防选用头孢西丁、头孢地嗪，眼科预防选用头孢唑肟钠，神经外科预防选用头孢米诺，泌尿外科预防选用夫西地酸等。

3.2 改进措施

3.2.1 针对Ⅰ类切口手术预防给药时机问题：根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)医嘱、查房记录、术前小结、手术记录或病历相关环节中体现出来，如在开具Ⅰ类切口手术预防用药电子医嘱中使用万古霉素或氟喹诺酮类预防时，用法用量选项中自动弹出“术前1 h用”“术前1.5 h用”或“术前2 h用”，在使用其他一、二代抗菌药物预防用药时，用法用量选项中自动弹出“术前0.5 h用”或“术前1 h用”，护理人员应严格按照医嘱时间执行。调配审核药师可电话提醒临床医师根据情况和要求合理选择给药时间。

3.2.2 针对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间问题：提醒临床应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)要求，Ⅰ类切口手术总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。同时也提醒临床医师如确需延长抗菌药物使用时间，一定要在病程记录中明确写明原因或有所体现。

3.2.3 完善HIS和电子病历系统功能：医师开具抗菌药物医嘱时，在备注中选择是治疗还是预防使用；增加统计和筛选0.5～1 h和1～2 h内给药的病例功能；设定Ⅰ类切口手术术后预防用药的时限，明确规定Ⅰ 类切口手术术后预防用药时间为24 h，需延长使用要向医务管理部门提出申请，获得审批后方可开具。

3.2.4 加强Ⅰ类切口手术病种(心脏手术、颅脑手术、膝、髋关节置换术、肾脏手术)的监控：对于心脏、颅脑和膝、髋关节置换手术，根据我院病原微生物检测情况，指导临床用药，根据最新版的《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)[5]，出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率较高，脑外科手术(清洁，无植入物)、脑脊液分流术、心血管手术(下肢手术切口涉及腹股沟、腹主动脉重建、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)、关节置换成形术、骨内固定术、截骨、腔隙植骨术、脊柱术(应用或不用植入物、内固定物)，可使用万古霉素预防。