思维导图结合集束化皮肤管理方案在预防老年髋关节置换病人医院获得性压疮中的应用

黄桂玲 杨剑 潘弯弯 余立平

自20 世纪90 年代以来中国人口的老年化进展加快，在65 岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%［1］；髋关节置换术是目前治疗股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、股骨头坏死、类风湿性髋关节炎等疾病的最佳治疗方式［2⁃3］。医院获得性压疮（hospital⁃acquired pressure ulcer，HAPU）是指病人在入院评估时皮肤完好无损，包括无瘀伤或发红，在项目开始时或出院前发现皮肤瘀伤或发红［4］。HAPU会导致病人疼痛、感染，影响功能恢复、康复周期延长，甚至成为医疗纠纷和诉讼的来源，是髋关节置换病人常见并发症之一。有研究显示，我国HAPU 发生率为0.628%［5］，而髋部骨折手术病人的术中压疮发生率高达22%［6］。一旦急性损伤未得到缓解，术后未及时评估风险因素与系统干预，将在病人原有疾病的基础上发生HAPU，导致其疼痛加剧、假体周围感染、降低病人生活质量、增加其经济负担。国外有研究表明，住院期间有压疮病人的病死率是无压疮病人的3.36 倍［7］。因此，加强老年髋关节置换术后HAPU 的预防已成为需要重点关注的问题。目前，全球已发布了多个关于压疮预防和治疗的指南［8⁃9］，而我国对HAPU的预防尚缺乏以循证为基础的集束化管理方案，已有的实施步骤缺乏同质化、标准化［10］。本研究拟通过思维导图结合集束化皮肤管理方案（SSKIN 集束化管理方案）［11］，构建以改善老年病人髋关节置换术后护理结局为导向的皮肤管理方案，以期使老年髋关节置换病人术后的皮肤护理流程更趋规范化，保障病人的安全，提高病人就医体验和满意度。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①符合髋关节置换手术适应证的病人；②年龄≥60 岁；③皮肤完整，无瘀伤或发红的病人；④病人自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①病情危重或特殊有限制翻身医嘱者；②术后伴有严重并发症需要转专科治疗者；③患有影响皮肤观察的皮肤疾病者；④病人或家属提供的资料不全或不可信的病人；⑤同一部位再次骨折的病人。

采用便利抽样法，选取2017 年6 月至2019 年5月在武汉大学中南医院骨科收治的148例老年髋关节置换病人为研究对象。将2017 年6 月至2018 年5 月收治的72 例病人纳入对照组，采用医院制定的集束化策略进行压疮的预防护理；2018 年6 月至2019年5月收治的76例病人纳入观察组，采用思维导图结合SSKIN集束化管理方案预防压疮。两组病人在性别、年龄、血清白蛋白（ALB）水平、身体质量指数（body mass index，BMI）、Braden 评分等方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1），具有可比性。

本研究获得武汉大学中南医院医学伦理委员会审核批准。

二、护理方法

（一）集束化策略

对照组采用医院制定的集束化策略进行压疮的预防护理，即评估高危因素与人群、预防措施的落实（常规护理，即勤洗、勤换病人衣服，加强翻身、拍背，保持床单干净、整洁，使用翻身垫、U 型枕等）、局部微环境管理、健康教育、加强病区等策略进行护理。

（二）思维导图结合SSKIN集束化管理方案

观察组采用思维导图结合SSKIN集束化管理方案预防压疮。

1.组建思维导图结合SSKIN集束化管理项目小组 项目小组由1名具有国际造口治疗师证的科护士长、2名护士长、6名护理组长和1名具有副高职称的医师组成。入选要求：本科及以上学历、初级及以上职称、具有3 年及以上的工作经验。建立微信工作群，由小组成员共同参与制定培训方案、效果评价指标以及分析并制定改进的措施。

2. 制定措施 通过小组讨论和回顾性分析近3 年压疮发生的情况，运用压疮管理失效模式和潜在风险原因分析法总结老年髋关节置换病人压疮护理存在的问题。查阅近3～5 年文献、基于循证依据和最新疾病指南、访谈骨科医护人员、基于现有护理常规与问题结合SSKIN集束化护理策略修订。主要围绕减轻支撑面压力与剪切力；及时评估与检查全身受压（特别注意评估重点部位）；保持活动勤翻身，变换体位、避免管道与器械压迫；改善局部循坏和微环境，避免失禁和潮湿；鼓励病人合理饮食，注意营养与水化等5个方面。

表1 两组病人一般资料比较

3.方案整合 运用XMind 8思维导图软件从关键词“预防压疮（压力性损伤）”整合SSKIN 方案，向外扩散出多个相关的分支，最终连成记忆链接思维导图。其本质是将科室已证实效果较好的护理措施根据SSKIN策略的5个方面结合循证护理系统归类与细化，针对老年压疮病人实施的一系列措施［12⁃13］（图1）。

4.人员培训 2018年5月邀请骨科医生及伤口造口专家运用理论授课、网络视频教学、以问题为导向的教学方法（PBL）、专科APP 推文等多种方法对我科护士进行培训。内容包括：思维导图如何运用、SSKIN 策略的定义与及具体内容、压疮典型案例分析、头脑风暴法总结的难点及对策、模拟交接班、敷料选择与裁剪技能培训，培训结束后评价效果［14］。

5.质量控制 护士长或护理组长根据“骨科病房髋关节置换病人预防HAPU SSKIN 思维导图”以及医院质控标准，定期对护士完成老年髋关节置换病人HAPU 预防工作进行评价：①将预防工作纳入每月科护士长三级质控、每日护理组长二级质控查房的工作重点，及时排除隐患事件并根据指导意见反思与整改。②将高风险病人列入交接内容，分别记录在白板和交班本上。③每季组织一次压疮典型案例汇报学习。④如发生压疮安全隐患或不良事件，应无惩罚性鼓励上报，及时组织案例回顾与基于SSKIN方案的分析，并制订整改措施，进行项目持续追踪与反馈。

三、效果评价

1.HAPU护理有效率 评价两组病人离院时的Braden 评分［15］：Braden 评分≤12 分的病人视为压疮预防护理无效，Braden 评分在13～23 分的病人则视为有效。

2.病人压疮预防知识掌握情况调查 采用自行设计的问卷调查病人髋关节置换术后相关压疮预防知识的掌握情况，具体内容涉5个问题：①各种体位安置与变换注意事项；②如何正确使用减压用具；③翻身与活动的方式；④日常皮肤护理；⑤如何正确调整饮食等方面内容。病人以口头形式进行回答。回答正确率在80%及以上视为“掌握”，60%～79%视为“基本掌握”，小于60%视为“未掌握”。

3.Ⅰ期压疮发生率 采用2016 年美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期［9］对病人压力性皮肤损伤创面进行评估。

4.对护士HAPU护理满意度调查 自行设计满意度问卷，从对病人皮肤交接是否认真、是否协助落实压疮护理措施、健康教育是否清晰等3个方面，评价护士的压疮预防护理工作。

四、统计学方法

应用SPSS 19.0软件包（IBM公司，美国）对数据进行统计学分析。计数资料用频数、百分率描述，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组病人HAPU护理有效率、压疮预防知识掌握情况和Ⅰ期压疮发生率的比较

观察组病人HAPU护理有效率和Ⅰ期压疮发生率分别为88.16%和3.95%，优于对照组的59.72%和19.44%，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）；观察组病人预防压力性损伤压疮知识掌握+基本掌握的人数比例（72/76，94.74%）亦优于对照组病人（62/72，86.11%），差异有统计学意义。

二、两组病人对护士HAPU 护理满意度调查结果的比较

共发放问卷调查表148 份，调查病人对护士HAPU 护理工作的满意情况；回收有效问卷140 份（对照组70 份，观察组70 份），有效回收率为94.59%。

观察组病人对护士HAPU 护理的满意度，从皮肤交接、压疮护理措施落实和健康教育等3 个方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05，表3）。

讨论

图1 骨科病房髋关节置换病人预防HAPU SSKIN思维导图

表2 两组病人HAPU护理有效率、压疮预防知识掌握情况和Ⅰ期皮肤损伤发生率比较

表3 两组病人对护士HAPU护理满意度调查结果的比较（例）

由于老年病人皮肤弹性下降、皮脂腺分泌功能退化、术前共病和多重用药、身体功能衰退等因素增加了髋关节置换术围手术期的康复进程；术中失血多、创伤大、强迫卧位；术后营养不足、无法改变和控制体位、失禁性皮炎等，均是老年病人易发生HAPU的危险因素［16］。继而感染影响病人的功能锻炼与早期康复，严重者会导致病人死亡。在HAPU 的形成过程中，Ⅰ期压疮在有效干预措施下多是可逆的，本研究结果显示观察组Ⅰ期压疮发生率为3.95%，发生率明显优于对照组的19.44%，与国外文献［17］报道的有效的护理措施可降低其发生率的结果一致。与此同时，等级医院评审的管理理念也发生了相应的变化，在皮肤预防与防范措施处理得当时，不再强调压疮指标实行“零缺陷”的管理理念，突出了早预防、早发现、早治疗的重要性。因此，不断提高护士的防范意识和相应措施的落实率，防止Ⅰ期压疮向深部组织损伤演变是其护理的核心内容。

既往压疮集束化护理策略多以表格或文字形式呈现，各维度内容相互独立，相关性不强；同时各个高危因素分散在各维度中，少有汇总；护士容易因工作繁忙而忽视重点内容的评估与相应护理措施的落实。SSKIN 护理方案为HAPU 提供了理论支撑，从支撑面、皮肤检查、保持活动、失禁和潮湿、营养与水化等5个方面将病人的评估与护理统一成了一个整体，从病人入院即评估病人的营养与水化情况，比如BMI、ALB、失禁性皮炎等，突出了早期康复的理念，将评估与干预前移；同时关注病人的皮肤检查的时间、频次、重点部位与重点人群，较既往的表格化的评估单更系统，与朱娜等［18］关于SSKIN 集束化护理可加强老年病人压疮的防范研究结果一致。SSKIN护理方案结合思维导图将思维可视化，启发发散性的联想思考，使各护理措施连贯重点突出。将科室既往实施的常规性集束化护理措施进一步梳理、分解、细化，促进知识结构化，针对老年髋关节置换的病人实施的一系列基于循证的护理干预措施，最大限度地预防压疮。特别为刚进入临床工作的新护士提供清晰与系统的方法，做到早期识别压疮，标准化健康宣教，以病人的转归为导向，落实基础与专科护理。本研究结果显示病人离院时的Braden 评分改善，HAPU护理有效率较对照组明显提升（88.16%vs.59.72%），保障了护理安全质量。这与国内蒋琪霞等［19］学者提出的“通过有效的护理干预，大部分压疮是可以预防的”研究结果相同。

综上所述，髋关节置换的病人经历了手术创伤、病痛、被迫体位和手术的应激等加重了HAPU 的风险。临床一线的护理工作者作为医疗卫生系统中的重要一环，在病人的预防压疮的治疗过程中起着重要作用。随着湿性愈合理论与指南的更新，临床上护士的压疮相关知识掌握情况参差不齐［20］，在护理病人时缺乏系统与具体细节的指引，本研究运用SSKIN尽量降低指导的差异性，使流程更趋规范化、标准化；运用思维导图有利于护士全面评估病人，及时抓住皮肤护理的重点和方向，提醒护理人员工作繁忙时在各班次对各项压疮护理措施是否落实逐条检查，不遗漏工作内容。只有各班次认真评估病人病情与需求，落实各项护理措施，严格交接班，才能预防HAPU。同时在交接的过程中，及时、准确地传递体位安置与变换注意事项、正确使用减压用具、翻身与活动的方式；在日常工作中加强皮肤护理、评估饮食方案等；本文研究结果显示，观察组护士对病人皮肤交接、协助病人落实压疮护理措施、健康教育等3 个方面能更有效地落实，病人对护士的护理满意度，以及压疮预防知识掌握情况亦优于对照组病人（Z=-2.754，P=0.006）。因此，需要把病人看成是一个整体，做好病人早期营养状态评估，围手术期高危风险因素评估，系统地给予基于循证的标准化措施，才能为病人快速康复打下良好的基础，避免病人发生压疮，最终提高病人生活质量。

运用层次分明、思维可视化的思维导图结合SSKIN 集束化护理，可以帮助护士梳理病人皮肤护理思路，从而提高护士发现问题、分析问题和解决问题的能力，为建立符合国情的压疮预防模式提供依据；使老年髋关节置换病人术后的皮肤护理流程更趋规范化，保障病人的安全，提高其就医体验满意度。本研究还有一定局限性，由于研究对象来源于一个中心，受地域的限制，研究结论也可能并不一致，因此，有必要在全国范围内开展多中心、大样本的压疮现况调研。在预防措施上还需深入地提出本质的护理问题，并需要从宏观层面加强医院与外界以及院内各个专科之间的配合，提供强有力的保障支持体系。