超声联合神经刺激器引导神经阻滞在后入路髋臼骨折手术中的应用

陈超 樊龙昌 杨曙光 梅伟

髋臼骨折绝大多数由直接暴力引起，为高能量损伤。自1964 年Judet 等［1］提出髋臼双柱理论、Le⁃tournel⁃Judet分型及手术治疗方式以来，切开复位内固定逐渐成为治疗髋臼骨折的“金标准”。手术切开复位、钢板内固定后病人可早期进行功能锻炼，避免长期卧床所致压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。后入路切口常用于髋臼后壁与后柱骨折、横行骨折加后壁、横行骨折加后脱位以及某些T 形骨折。如无禁忌证，既往麻醉方式多为全身麻醉或椎管内麻醉。临床研究提示超声引导联合神经阻滞可为单侧肢体手术提供有效的手术麻醉［2］。

本研究采用前瞻性设计，选择我院2017年11月至2019年9月采用超声联合神经刺激器引导神经阻滞下行单侧后入路髋臼骨折手术的病人进行研究，观察其麻醉效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①2017 年11 月至2019 年9 月，择期行单侧髋臼骨折手术病人，性别不限；②采用后方入路完成手术，如Kocher⁃Langenbeck 入路、改良Gib⁃son 入路；③美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级。

排除标准：①术中需辅助前方入路行复位固定者；②基础疾病严重或生命体征极不稳定，无法耐受手术及麻醉；③伴骶椎骨折者；④对局部麻醉药过敏者。

二、一般资料

本研究共纳入11 例病人，其中男7 例，女4 例，年龄为（38±5）岁；车祸伤5 例，高处坠落伤6 例；ASA Ⅰ级2 例，ASA Ⅱ级9 例；均为单纯性髋臼损伤，均不合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病。

本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准（审核号：TJ⁃IRB20170702），所有受试对象均签署知情同意书。

三、麻醉方法

采用超声联合神经刺激器引导下T12 椎旁+腰丛+第1 骶后孔神经阻滞。术前向病人说明操作过程，取得病人配合。同时与外科医生充分沟通神经阻滞麻醉特点，以取得有效合作。

病人进入手术室后，常规建立静脉通道，监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。静脉注射舒芬太尼5～10 μg，经面罩给氧4～6 L/min。取患侧向上侧卧位。

准备10 cm 神经阻滞用穿刺针（PAJUNK Sono⁃Plex，德国）、神经刺激器（Stimuplex⁃HNS12，Braun公司，德国）负极连接穿刺针，正极连接电极片，粘贴于小腿部。刺激器设置：频率2 Hz，脉宽0.1 ms，初始刺激电流3.0 mA。TE7超声诊断系统（迈瑞公司，中国）：低频探头（曲阵60 mm，频率2～6 MHz）、高频探头（35 mm线阵，频率10～14 MHz）。局麻用药：0.4%罗哌卡因（10 mL∶0.1 g，AstraZeneca公司，瑞典）。

（一）T12椎旁阻滞

选择低频凸阵探头，行旁矢状面扫查，自下而上，确定T12节段后，旋转探头90°获取短轴影像，探头向中线移动直至显示小关节。实时引导下由外向内行平面内进针，针尖到达小关节前下方稍偏外时，回抽无血，缓慢推注局麻药物10 mL。超声图像见图1 a。

（二）腰丛阻滞

同上法确定T12椎体后，探头向尾侧行旁矢状面扫查，确定L3/4间隙，超声影像上识别L3、L4横突、竖脊肌、腰大肌及走行于腰大肌间隙的腰丛，穿刺点局麻，行旁矢状面平面外进针，缓慢进针至股四头肌出现相应频率的规律收缩，至电流＞0.2 mA，但≤0.5 mA 仍存在肌肉收缩，回抽无血，缓慢推注局麻药物20～25 mL。超声图像见图1 b。

（三）第1骶后孔阻滞

选择高频线阵探头，触诊第5腰椎棘突，探头纵行置于其上向尾侧行矢状面扫查，骶正中嵴可显示。于第1骶正中嵴水平旋转90°横切，由内向外扫查见高回声骨性隆起，为第1骶中间嵴；继续向外侧扫查见骨性凹陷即为第1 骶后孔。探头垂直于皮肤，穿刺点局麻，于第1骶后孔上方垂直进针，针尖进入骶后孔可有明显突破感，进孔后应缓慢进针。见骶神经丛支配肌肉如臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、股二头肌、腓肠肌等出现相应频率的规律收缩，至电流＞0.2 mA，但≤0.5 mA仍存在肌肉收缩，回抽无血，缓慢推注局麻药物10～15 mL。超声图像见图1 c。

四、观察指标

图1 超声联合神经刺激器引导神经阻滞图像 a：LP，棘突；Z，关节突；F，椎间孔；VB，椎体；★，注药位点。b：LP，棘突；VB，椎体；ESM，竖脊肌；QLM，腰方肌；PM，腰大肌；虚线指示处LP为腰丛。c：MM，多裂肌；S，骶骨；DSF1，第一骶后孔；Cranial，头侧；Caudal，尾侧；NT，穿刺针尖

推注局麻药后30 min，针刺法测试阻滞平面范围。记录手术时间（术者开始切皮至缝合结束时间）。麻醉效果评级，优：阻滞完善，病人术中安静，无痛感；良：阻滞欠完善，术中病人诉不适或轻微疼痛，静脉追加少量镇痛药物后即缓解且耐受手术；差：阻滞基本无效，术中痛感明显，追加镇痛药物也无法耐受，需改行全身麻醉。记录阻滞前（T0）、切皮前（T1）、切皮时（T2）、手术开始后10 min（T3）的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。记录穿刺点血肿、误穿肾脏、局麻药中毒、椎管内阻滞等并发症的发生情况。

五、统计学分析

采用SPSS 21.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（±s）表示，不同时间点的数据比较采用重复测量数据方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

病人手术时间为（151±29）min。测试皮区，A～C区痛觉消失或减退（图2），则提示麻醉起效。A区阻滞成功率为100%，B 区为81.8%，C 区为90.9%。T0～T3 各时间点HR、SBP、DBP 的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

图2 神经阻滞效果测试皮区 A 区：臀上皮神经；B 区：肋下神经/髂腹下神经外侧皮支；C区：股后皮神经

麻醉效果评级，8 例为优（72.7%），3 例为良（27.3%）。评价为良的病人静脉追加5～10 μg 舒芬太尼后疼痛缓解且能耐受手术。所有病人均未出现穿刺点血肿、误穿肾脏、局麻药物中毒、椎管内阻滞等并发症。

讨论

全身麻醉下行髋臼骨折手术，手术操作刺激强度的变化可致传入神经传递的疼痛信号随之波动，而病人的药物敏感性、代谢半衰期存在个体差异，可能无法完全阻断外周伤害性刺激传导，导致中枢敏化［3］、术中血流动力学波动和术后呼吸功能恢复缓慢等情况，气管插管可能引起术后恶心呕吐、咽喉疼痛等并发症，上述情况均会影响病人的术后恢复。

椎管内麻醉亦常应用于髋臼骨折手术，Meta 分析显示对于髋部骨折病人，椎管内麻醉有助于降低住院的死亡率，缩短住院时间，降低心肌梗死和呼吸衰竭的发生率［4］。髋臼手术相对复杂，时间较长，与硬膜外阻滞相比，腰硬联合阻滞起效快，麻醉效果确切，且肌松效果好，手术医生满意度高，临床应用更多。但如麻醉平面过高，易致严重低血压，甚至影响呼吸功能；老年病人腰椎间隙退变狭窄、韧带钙化可致穿刺困难或失败；术前预防性抗凝治疗可能导致穿刺后硬膜外血肿发生。上述因素限制了椎管内麻醉在髋臼骨折手术中的应用。有研究报道单侧蛛网膜下隙阻滞技术用于单侧下肢手术［5］，但其存在一定争议，如不易控制平面、麻醉时间延长、双侧阻滞等［6］。

随着神经阻滞引导技术如神经刺激仪、超声可视化的飞速发展，神经阻滞技术在单侧肢体外科手术麻醉上的优势逐渐显现。与传统椎管内麻醉相比，神经阻滞具有引导简单、定位精确、操作安全的优点，不影响病人腹腔与盆腔内脏神经、排尿功能与胃肠道功能，适用于椎管内麻醉禁忌病人的下肢手术麻醉；与传统全身麻醉相比，神经阻滞病人利于改善术后镇痛，减少呼吸系统并发症和促进病人术后活动能力早期恢复。神经阻滞范围有限，对循环系统影响小，病人血流动力学相对稳定，几乎不影响病人呼吸，特别适用于肺部感染及有腰穿禁忌的老年病人，术后恢复迅速［7］。

髋关节是人体运动模式最复杂的关节之一，相应的神经支配极为复杂。髋部手术入路众多，不同入路所涉及的神经亦各有不同。本研究所述Kocher⁃Langenbeck入路、改良Gibson入路，其手术路径上涉及的神经支配分析如下：切口上段皮区支配包括髂腹下神经（L1 前支）外侧皮支、肋下神经（T12 前支）的外侧皮支及臀上皮神经（L1～L3 后支），中下段皮区由股外侧皮神经（L2～L4 前支）支配［8］；显露关节所需分离的肌肉包括臀下神经（L5～S2前支）支配的臀大肌，臀上神经（L4～S1前支）支配的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌，骶丛其他分支（L4～S2前支）支配的外旋肌群［8］；髋关节囊前侧、前外侧、股骨上段由股神经（L2～L4 前支）支配，前内侧由闭孔神经（L2～L4前支）支配，后内侧由坐骨神经（L4～S3前支）关节支配，而其后外侧由臀上神经（L4～S1 前支）支配［9⁃10］。综合手术区域神经支配分析可知，髋臼骨折后入路手术需完善阻滞髂腹下神经/肋下神经外侧皮支、高位腰丛分支及骶丛。结合本科室临床实践发现，在髋部手术时既往常用的腰骶丛神经阻滞技术易出现B区（图2）阻滞不全而致神经阻滞失败，可能因为这种方法局麻药不易阻滞肋下神经、髂腹下神经，故本研究采用复合T12椎旁神经阻滞。临床实践中亦可于切皮时行局部浸润麻醉或静脉追加少量镇痛药物［11⁃12］。若阻滞效果不佳时，需复合静脉镇痛、镇静或浅全麻满足手术的需要。既往行髋关节手术如髋关节置换术时常用骶旁入路完成骶丛阻滞操作，髋臼骨折多为高能量损伤，常伴盆腔血肿，可能因局部解剖结构异常而影响超声影像上骶丛的识别，或影响局麻药的扩散而致阻滞不全。排除伴骶椎骨折病人，本文采用经第1骶后孔进针阻滞骶丛，可安全有效应用于此类病人。而相对于盲法定位技术，超声技术定位骶后孔时更为精准，显著降低定位、穿刺难度，超声预扫描时记录皮肤至骶后孔距离、骶孔深度，避免穿刺过深误入盆腔所致脏器、血管损伤等并发症［13］。盲法定位椎旁阻滞时，如不慎穿刺过深易致肾脏、膈肌损伤，行超声实时引导可基本杜绝此类风险，同时可降低局麻药物用量及误入椎管内等并发症的发生率［14］。

表1 11例病人阻滞、手术前后生命体征变化（±s）

表1 11例病人阻滞、手术前后生命体征变化（±s）

心率（次/分）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）T0 74±8 122±14 67±11 T1 75±6 133±23 71±12 T2 77±9 128±20 68±13 T3 79±10 130±25 70±11

如前所述，髋臼骨折病人术前需患肢外固定牵引，行椎管内麻醉、神经阻滞时需变动体位，易致病人疼痛加剧，可提前静脉给少量镇痛药物缓解疼痛。从神经阻滞技术角度，可选择行股神经阻滞或髂筋膜阻滞镇痛。Kumar等［15］在髋部骨折病人行椎管内麻醉操作前，行超声引导下髂筋膜阻滞，可显著降低病人麻醉前疼痛评分，病人可配合摆放椎管内麻醉体位。Reavley等［16］选择急诊室髋部骨折病人，对比髂筋膜间隙阻滞与股神经阻滞在超前镇痛中的效果，结果显示两种技术均能有效镇痛，无明显差异；但学习曲线的研究显示髂筋膜间隙阻滞更易掌握，护士也可轻松实施［17］。髋关节囊周围阻滞技术可能作为一种新的入路应用于髋部骨折术前镇痛，目前仅有少量报道，还需进一步的研究以证实［18⁃19］。另一方面，可在不改变病人体位的情况下，完成仰卧位腰丛神经阻滞操作，但此操作对麻醉医生的相关临床技能要求较高，为此类特殊病人的神经阻滞操作提供了新的思路［20］。而术后镇痛方面，《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见（2017版）》建议首选神经阻滞镇痛技术，包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合［21］。

髋臼骨折病人多为高能损伤，常伴其他部位损伤如肺挫伤、脑外伤、腹腔脏器损伤等。在保证临床安全的前提下，本文选取病例为病情相对较轻者，故纳入病例数不多。待技术相对成熟后，再逐渐推广至其他病人。

综上所述，超声联合神经刺激器引导神经阻滞可满足单侧后入路髋臼骨折手术的麻醉要求，提高病人满意度。超声技术的发展促进了神经阻滞技术的快速进步，同时结合详尽的局部神经解剖分析为病人提供个体化神经阻滞方案。