过伸复位结合双侧穿刺椎体成形术治疗老年胸腰椎骨质疏松性骨折

毕乃贵，张晓军，苏 波

(西安航天总医院脊柱外科，陕西 西安 710100)

骨质疏松性胸腰椎骨折(OVCF)发病率越来越高，常常导致腰背部疼痛及活动受限，影响生活，降低生活质量。保守治疗需长期卧床，易导致压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，还可能导致骨量进一步流失，加重骨质疏松症状，易导致二次骨折的发生。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)因其操作简单、创伤小、恢复快，能有效缓解胸腰背部疼痛，临床效果确切，在临床工作中应用广泛。本研究回顾性分析了2017年1月～2018年12月收治的246例OVCF患者，采用过伸复位结合双侧穿刺椎体成形术，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我科自2017年1月～2018年12月收治的246 例胸腰椎骨折患者，男107例，女139例，年龄63～87岁，平均(72±3.5)岁；病程1 d～2个月；摔伤211例，无明确外伤史35例；单个椎体骨折198例，两个或两个以上椎体骨折38例；胸椎骨折84例，腰椎骨折135例，胸腰椎骨折27例。

1.2病例选择标准：①有明确胸、腰背部疼痛，X线及磁共振提示胸腰椎骨折为新鲜骨折；② CT 提示椎体后壁完整，椎弓根完好、无断裂，MRI 提示椎管无狭窄、神经根及脊髓无受压；③无严重基础病，影响手术，特别是心肺脑疾病等，可耐受俯卧位不低于3 h；④双光子骨密度仪检查，提示SD值小于-2.5。

1.3手术方法：①过伸复位方法：术前指导患者将枕头置于腰部，平卧位促进胸腰椎骨折高度的恢复。患者进入手术室，采用局部麻醉加强化麻醉方式，患者取俯卧位，将腋下、髂嵴分别用合适高度的软垫垫高，腹部悬空，调整手术床头尾侧角度，使腰背部处于过伸状态，术者用手掌在伤椎棘突部位适度按压复位，根据患者的疼痛情况，多次按压复位，C臂机透视证明椎体高度有所恢复，纠正后凸畸形。②椎体成形治疗：C型臂透视下，经双侧椎弓根入路置入穿刺针，穿刺时应准确到位，穿刺针达椎体前1/3后，正位透视证明针尖到达椎体中线附近，连接螺旋推进器，把处于牙膏期的骨水泥缓慢注入椎体，C形臂透视下监测骨水泥充盈情况，如出现外渗时停止注射或改变旋转穿刺针的角度或时间延长后再次注射。③术后处理：绝对卧床12 h，术后次日可在腰背支具保护下站立行走，术后根据术前骨质疏松检查结果，给予相应抗骨质疏松药物治疗，并建议早期进行腰背肌功能锻炼。

1.4观察指标：观察PVP术前、术后1 周及末次随访的Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)和视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。

2 结果

246例行过伸复位结合椎体成形术患者，手术过程顺利，术后均无神经症状发生，恢复良好，如期出院，有232例完全获得随访，有14例患者因无法按期复查失访。无肺栓塞并发症的发生。本组232例患者获得随访6～12个月，术前与术后1周、末次随访各阶段ODI评分及VAS指数指标详见表1，结果显示术前与术后ODI及VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而术后1周和末次随访的ODI及VAS评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。有14例患者出现骨水泥外渗，主要在椎体侧方及前方，但无神经系统症状。统计的病例中约90%患者术后1 周内出院，所有患者出院时都可以独立行走出院。见表1、图1。

表1 PVP术前及术后ODI指数及VAS评分比较

术前正位片

术前侧位片

术后正位片

术后侧位片

3 讨论

骨质疏松性胸腰椎骨折发病率越来越高，常导致腰背部疼痛及活动受限，影响生活，降低生活质量。保守治疗需长期卧床，易导致压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，还可能导致骨量进一步流失，加重骨质疏松症状，易导致二次骨折的发生。利用钉棒系统固定治疗的手术方式，易导致内固定失败、钉道切割、螺钉松动等并发症，另外，老年患者合并多种基础病，手术风险急剧增加。近年来出现的PKP及PVP治疗老年骨质疏松性压缩骨折在临床中应用越来越多，均取得了不错的临床效果。

本研究结果显示，OVCF患者行PKP治疗后，患者VAS评分、自主活动能力评分均显著改善，说明椎体成形可以快速实现缓解胸背部疼痛、早期活动、提高患者生活质量等满意的临床效果，临床治疗价值较高。

对于过伸复位操作需谨慎，术前结合患者胸腰椎骨折的节段、压缩程度、骨质疏松的严重程度权衡，对于伤椎的高度有一个预判，笔者一般采用相邻椎体高度的平均数值作为参考。如对骨折椎体初始高度估计不当可致过度复位、新发骨折，增加骨水泥渗漏风险。因此，骨折椎体初始高度的估算至关重要。

就术式而言，选择单侧还是双侧椎体骨水泥注入目前仍存在争议。笔者常规采用双侧椎体骨水泥注入，双侧注入骨水泥可更有效地提高骨水泥在椎体内的强度，明显缓解疼痛。Liebschner等研究[2]发现，无论单侧或双侧灌注骨水泥，椎体强度均可恢复，但椎体内的骨水泥分布形态影响椎体强度，椎体内骨水泥弥散越充分，椎体的强度越强。刘昊等研究[3]发现骨水泥双侧注射的分布形态对于缓解疼痛是有区别的，相互连通和相互分离的骨水泥分布均可以实现迅速缓解胸/腰背部疼痛、恢复脊柱的生物力学稳定性、改善患者生活质量等满意的临床疗效，而相互连通的骨水泥分布具有更好的术后短期止痛效果。笔者在术后随访过程中发现，骨水泥相互连通的患者早期疼痛缓解明显，但末次随访发现未见明显差异。

骨水泥渗漏是PKP最常见的并发症，Lee 等的一项荟萃分析报告[4]显示，PKP骨水泥渗漏率为14%，并指出73%的PKP并发症与骨水泥渗漏有关，如渗入椎管压迫脊髓可致瘫痪，漏入血管可引起肺动脉栓塞甚至死亡，而90%的骨水泥渗漏与骨水泥的调制及灌注有关。有研究认为椎体裂隙征的存在是骨水泥强化术骨水泥渗漏的高风险因素[5]，本研究在进行骨水泥注射前，应用碘海醇5～6 ml进行椎体造影，观察造影剂在椎体内的分布形态，根据造影剂有无渗漏[如果渗漏是沿椎体基底静脉还是骨皮质外侧(前纵韧带还是后纵韧带)]，预判骨水泥在椎体内分布形态，根据不同渗漏的方式，确定骨水泥注入时的性状，降低骨水泥外渗的几率。笔者认为处于牙膏期的骨水泥注入时安全性最高，且其流速容易控制、弥散较充分，降低渗漏的发生率。笔者进行246例PKP手术，总体骨水泥渗漏率为5.7%，低于国际7%～14%[6]，且无一例出现灾难性并发症。

总之，过伸复位结合双侧穿刺椎体成形术治疗老年胸腰椎骨质疏松性骨折创伤小，复位效果满意，缓解疼痛明显，可明显提高患者的生活质量，临床效果确切，值得推广。