超声刀联合切口扩张器在甲状腺手术疗效中的临床分析

杨 勇，余杰情

(1.江西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江西 南昌 330006；2.南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，江西 南昌 330006)

近年来，甲状腺肿瘤患者的发病率以5.3%的速度在持续增长[1]。其发病年龄相对年轻，女性发病率明显高于男性。在中国，女性发病率均明显高于男性[2]。在未来20年内，甲状腺肿瘤患病率还将呈上升趋势，女性较男性人群的增加更为显著[3]。目前外科治疗仍是最有效的治疗手段[4-6]。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2016年6月～2016 年9 月我院就诊的52 例甲状腺占位患者为研究对象，其中男18例，女34 例；平均年龄40.35岁。平均肿瘤直径3.86 cm。单侧病变41例，双侧病变11例。经病理诊断为结节性甲状腺肿28 例，甲状腺滤泡性腺瘤21例，原发性甲状腺功能亢进3例。52例患者中进行超声刀联合切口扩张器行开放甲状腺腺叶切除术患者37 例(试验组)，进行传统开放甲状腺腺叶切除术患者15例(对照组)，两组患者的性别构成比、平均年龄、平均肿瘤直径等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例纳入标准：①患者年龄23～75岁，肿瘤直径≤5 cm；②接受单侧腺叶切除41例，双侧次全切除术11例；③无颈部手术史和放疗史，且无手术禁忌证；④心、肺、肝和凝血功能正常； ⑤术前PTH和Ca2+水平均在正常范围内。

1.3手术方法：两组患者均行气管插管全身麻醉，弧形切口，游离皮瓣结束后，试验组置入切口扩张器撑开皮肤，对照组使用皮肤拉钩或使用丝线固定；手术过程中对于甲状腺上动静脉、中静脉及甲状腺下动静脉，试验组使用超声刀离断，残端无需结扎，对肿瘤较大，甲亢患者残端血管行双重结扎。对照组残端使用可吸收微乔线双重结扎，切断腺体，试验组使用超声刀切断峡部，气管前使用电刀切除，对照组峡部使用微乔线缝扎，气管前腺体同样使用电刀切除，显露喉返神经试验组和对照组均采用入喉处寻找喉返神经方法，神经旁约5 mm范围均禁止使用能量器械，避免热损伤喉返神经。对于甲状腺功能亢进患者行双侧甲状腺次全切除者先处理上极、下极血管及甲状腺中静脉，残端予以双重结扎，手术结束后冲洗手术视野，置负压引流。两组患者均注意原位带血供保留甲状旁腺。

1.4观察指标：①手术情况的比较：手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、住院时间；②术后并发症发生率和随访2年内复发率。

2 结果

2.1手术情况的比较：试验组手术时间、术中出血量、引流量、拔管时间、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术后一般情况比较

2.2术后并发症发生率和复发率的比较：试验组术后并发症发生率为0，明显低于对照组的2例(皮下血肿1例，手足抽撞1例)，差异具有统计学意义(χ2=4.520，P<0.005)。两组术后2 年内的复发率比较，试验组复发1例，对照组复发1例，差异无统计学意义(χ2=0.413，P>0.005)。

3 讨论

近年来，甲状腺肿瘤患者的发病率快速增长。其发病年龄相对年轻，女性发病率明显高于男性。在未来20年内，甲状腺肿瘤患病率还将呈上升趋势。目前仍以外科手术治疗为主。而甲状腺手术常见并发症包括：术后出血、喉返神经、甲状旁腺损伤等。由于甲状腺腺体血管丰富、手术视野狭窄、术者对甲状腺解剖不熟悉等均可导致术后并发症的发生。为减少手术并发症的发生，除应熟悉甲状腺的解剖外，还必须做到术中彻底有效的止血。超声刀是一种同时具备凝血和切割功能的手术器械。主要工作原理是将电能转换成机械能，利用金属探头产生的机械振动带动组织振动。组织细胞内的高频振荡产热导致的蛋白变性进而封闭血管[7]。

超声刀刀头温度低于80℃，导致周围组织的热损伤范围小。与高频电刀相比较组织损伤半径更小，且对机体无电生理干扰[8]。对于直径小于3 mm的血管是安全有效的[9]。于电刀相比，超声刀应用于甲状腺手术更具有显著的优势，它可以对腺体和血管进行切割和分离，并能同时离断和凝固甲状腺动静脉，简化了手术步骤，从而显著缩短了手术时间，减少了术中出血量。此外，手术创面的干净也有利于识别喉返神经和甲状旁腺血管，能够有效降低患者术后喉返神经损伤、甲状旁腺血供损伤的发生，从而缩短了手术时间。另外，超声刀热量的扩散也低于电刀[10-12]，这有利于切割腺体及血管的同时，降低喉返神经热损伤的发生。文献报道在超声刀用于甲状腺手术较传统手术相比，手术时间平均减少23.2%，与本组研究[13]基本吻合。

传统手术方式，切口大，严重影响美观，给爱美的患者带来了一定的生活不适感。近年来，一次性使用切口扩张器在外科手术中的应用，极大地解决了术腔视野暴露问题，该材料是一种新型材料，呈双喇叭口状，喇叭口和管道可成圆形、椭圆形，皆具弹性变形能力，可通过卡环及管道弹性变形进入手术切口，嵌卡手术切口中，并可通过其弹性变形从切口中取出。目前广泛应用于胃肠外科、肝胆外科、妇产科领域手术，具有保护切口，增加手术视野，预防手术切口感染等优点。但对于甲状腺手术领域国内外暂无使用经验和相关报道。本研究基于切口扩张器可利用颈部皮肤具有一定的弹性，切开皮肤，游离皮瓣后，使用切口扩张器能充分暴露手术视野，避免离断颈前肌群。联合超声刀的应用能有效预防电刀、超声刀的热传导对颈部皮肤的热烧伤，缩短手术切口长度，达到预期美容效果，提升患者满意度。

此外，笔者还对这两组患者进行了随访，每组各有1例患者肿瘤复发，复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

通过本次临床资料分析，超声刀联合切口扩张器在甲状腺手术较传统开发手术，有明显的手术切口美观，手术时间短等手术优势，但是缺点就是费用较高，总体来说值得在临床推广。