损伤控制外科技术在严重多发伤合并腹部创伤救治中的应用

虞俊波,杨 洋,刘佳佳,薛建华

(南通大学附属医院急诊外科,江苏 南通 226001)

腹部创伤是多发伤患者最常见的合并损伤。严重多发伤合并腹部创伤患者在送达医院时常处于休克状态，机体出现严重的生理紊乱及代谢失调，继而发生致命三联征(低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍)。此时，最为紧要的是采取快速姑息性处理进行生命维护，待患者手术耐受力提升后，再择期进行确定性手术。损伤控制外科技术(damage control surgery,DCS)是一种用于急诊救治腹部创伤患者的方法，能有效减少致命三联征发生，提高患者预后[1]。为探讨DCS在严重多发伤合并腹部创伤患者救治中的应用效果，本研究选择了43例患者按照该策略进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年1月～2019年6月我院急诊外科收治的严重多发伤合并腹部创伤患者83例，本次研究经过我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合多发伤诊断标准，创伤严重度评分(injury severity score,ISS)≥16分；②体温低于34℃，乳酸中毒pH值<7.3且乳酸>5 mmol/L，凝血酶原时间(PT)>19 s，部分促凝血酶原激活时间(APTT)>60 s[2]；③受到创伤后12 h内送至医院。排除标准：①已发生器官衰竭患者；②本次受伤前有腹部病史；③精神障碍者。按急诊处理方法不同分为对照组和观察组。其中对照组40例，男29例，女 11例，年龄29～65岁，平均(46.25±10.13)岁；ISS评分23～57分，平均(37.79±9.10)分；腹部遭受创伤的主要部位：脾脏17例、肝脏6例、肾脏4例、肠管9例、其他4例。观察组43例，男33例，女10例，年龄27～71岁，平均(45.40±12.55)岁；ISS评分17～61分，平均(39.81±11.07)分；腹部遭受创伤的主要部位：脾脏14例、肝脏8例、肾脏5例、肠管11例、其他5例。两组患者年龄、性别、ISS评分及主要腹部损伤部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：观察组采用DCS治疗。患者急诊入院后，快速判断致命性损伤并处理。迅速开放气道，保持呼吸道通畅；建立静脉通道，给予限制性液体复苏，维持机体有效循环血容量；上监护仪，监测生命体征。同时，采取措施进行体温保护。查找出血部位，采用简化手术快速处理，如快速修补、结扎损伤的血管，进腹后遵循右上腹、左上腹、左右下腹的顺序填塞止血等。积极控制腹部感染，快速修补破裂的胃、肠管。尽量减少手术时间，力求在1.5 h内完成手术，减少热量丢失。手术后送入急诊重症监护室(EICU)，通过复温，呼吸支持，纠正组织灌注、凝血功能障碍、酸中毒等生理功能紊乱，维持患者内环境基本稳定。待各项生理学指标改善后，再行确定性手术。

对照组采用急诊常规处理，当患者送达急诊后快速判断致命性损伤，立即开通静脉通道，监测生命体征，积极止血、抗休克处理；迅速做好术前准备，进行手术治疗。

1.3观察指标：记录两组患者手术时间、EICU住院时间、乳酸清除时间、体温恢复时间、PT及APTT恢复时间，评价两组治疗效果。治疗效果评价标准[3]：治愈：手术成功，未出现并发症；有效：手术成功，并发症轻微，并逐渐恢复；无效：需再次手术；死亡。

1.4统计学分析：采用SPSS17.0软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗效果比较：观察组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例(%)]

2.2两组患者术中、术后相关临床指标比较：观察组EICU住院时间较对照组长，差异有统计学意义(P<0.01)；其余指标比较，观察组占有明显优势，均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者术中、术后相关临床指标比较

3 讨论

严重多发伤合并腹部创伤患者病情危重，病理生理比较复杂[4]：腹腔脏器遭受严重创伤，局部组织缺血缺氧，机体产生应激释放大量炎性介质加重组织损伤；腹腔脏器破裂出血，机体迅速进入低血流灌注状态，细胞通过无氧代谢产生大量乳酸，加重代谢性酸中毒；多处组织器官受损，机体产热功能减弱引起低体温；在血液稀释、酸中毒及低体温状态下，血小板及内皮功能异常，继而影响凝血功能，进一步加重症状。该类患者被送入医院时生理功能多处于耗竭状态，如果此时实施手术势必会导致患者热量持续损失，凝血障碍和代谢性酸中毒加重，引起组织器官功能衰竭。为提高救治成功率，在救治该类严重创伤患者时，应简化手术，及时复苏，控制病理生理性改变，在生理机能适当稳定后行确定性手术[5]。

损伤控制外科理论是一种分期、分段救治的外科策略，包括：①首次姑息性手术，以简单、快速为主，控制出血，预防感染；②复苏，包括呼吸支持、恢复体温、纠正凝血功能障碍及酸中毒等生理功能紊乱；③确定性手术，进行损伤脏器及解剖结构修复[6]。本次研究中，观察组采用DCS分步骤进行治疗，治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，说明在严重多发伤合并腹部创伤患者中应用DCS，可以提高手术治疗效果。严重多发伤合并腹部创伤患者就诊时生理潜能已达极限，此时复杂的外科干预或麻醉会对生理潜能造成进一步损害，加重病情，甚至导致患者死亡。DCS强调采取简单的方式快速处理致命性损伤，及时控制出血及感染，稳定各项生理机能，提高患者确定性手术的耐受力，避免手术对患者造成的连续打击，增强了治疗效果。对研究所收集的手术时间、体温恢复时间、乳酸清除时间及PT、APTT等指标进行比较，观察组明显优于对照组(P<0.01)，提示DCS可以缩短相关临床指标的恢复时间，有利于纠正机体内环境紊乱，为尽早进行确定性手术赢得宝贵时间。DCS强调简单、快速处理腹部脏器损伤，快速止血，避免发生污染，尽早进入EICU复苏。由于注重止血、预防感染，早期得到有效复苏，患者体温恢复时间、乳酸清除时间及PT、APTT都得到了有效缩短。研究结果中，观察组EICU住院时间明显长于对照组(P<0.01)。这是因为DCS强调维持患者生理功能稳定，在EICU观察、治疗的时间长。

综上所述，严重多发伤合并腹部创伤患者采用DCS治疗，能最大限度地纠正患者生理功能紊乱，提高确定性手术的耐受性，使患者在治疗中受益。但DCS并不适用于任何急诊创伤患者，必须以出现致命三联征为首判标准[7]，避免错过最佳抢救时机。