后正中入路与Wiltse肌间隙入路在胸腰段脊柱骨折治疗中的应用比较

吴学仪，高 鹏

(山东省莒南县人民医院，山东 临沂 276600)

胸腰段脊柱是胸椎后凸与腰椎前凸的转折处，遭受暴力时极易发生骨折[1]，这与其特殊的解剖结构有关，因此也常伴有一定的神经损伤[2]。临床上将胸腰段脊柱骨折分为压缩骨折、爆裂骨折、屈曲-牵拉骨折和骨折脱位等多种类型[3]。对于胸腰段脊柱骨折的治疗目前以手术为主要手段，有前入路、后入路、前后入路手术和微创手术等[3]，其中以后入路短节段固定手术最为常用，但传统的经后正中入路手术存在手术时间长、术后恢复慢、易出现腰背疼痛等并发症以及后期复发率高等缺点[3-4]。随着微创技术和医学影像学的发展，微创手术也逐渐应用于胸腰段脊柱骨折的治疗中，具有手术创伤小、术中出血量少、术后恢复快、疼痛轻和疗效佳等优点，其中尤以Wiltse肌间隙入路术式受到医患广泛认可[5-6]。本研究将后正中入路与Wiltse肌间隙入路这两种手术方式在胸腰段脊柱骨折治疗中的应用效果进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2018年10月～2019年10月收治的胸腰段脊柱骨折患者120例，按随机编号法分为对照组与观察组，各60例。对照组男36例，女24例，年龄21～64岁，平均(45.78±6.15)岁；观察组男39例，女21例，年龄23～63岁，平均(46.03±6.29)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核并获得许可后开展，相关人员均按自愿原则招募入组。

1.2纳选标准：①胸腰段脊柱(T11～L2)骨折患者；②单节段、外伤性且AO分型为A型的脊柱骨折；③无神经损伤，脊髓损伤评定量表(ASIA)评定为E级；④胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(TLICS)评分高于4分；⑤符合手术指征并对手术无禁忌、可耐受。

1.3排除标准：①合并肿瘤、结核等其他影响脊柱功能的疾病；②从受伤到进行手术的时间大于14 d；③有胸腰段脊柱疾病史；④同时接受可能影响本研究观察指标的其他治疗；⑤无法配合本研究者。

1.4方法：均给予气管插管、全身麻醉、头孢呋幸预防感染后，患者俯卧，用C臂机X射线透视定位骨折伤椎的椎弓根并做标记，以标记为中心做后正中入路切口，依次切开皮肤、皮下组织和胸腰背筋膜层。

1.4.1对照组：给予经后正中入路伤椎钉固定治疗：经后正中入路切开皮肤、皮下组织以及胸腰背筋膜时注意保留棘上韧带，沿棘突两侧向外侧剥离椎旁肌，直至两侧椎板和关节突暴露。根据“人字嵴”和上关节突外侧边缘与横突中点连线等方法对进针点进行定位[4]，骨皮质开口后插入定位针。经C臂机X射线透视确定位置满意后，置入合适长度的椎弓根螺钉进行复位固定，再经透视位置满意后，安装连接棒适度纵向撑开，直到伤椎的椎体高度恢复、后凸畸形矫正满意，确认螺帽锁紧。最后冲洗、止血、确认手术器械无误、缝合切口，手术结束。注意进钉深度为伤椎的80%，置钉时需保持矢状角为0°(即平行于椎体终板)、横切面角为5°～15°[6]。

1.4.2观察组：给予经Wiltse肌间隙入路伤椎钉固定治疗：沿棘突旁开1.5～2.0 cm处切开腰背筋膜，找到多裂肌与最长肌间隙，从间隙中向深处钝性分离浅层竖脊肌群，暴露关节突和横突处，用电刀在横突处稍剥离后胸椎[6]，通过“人字嵴”与上关节突外侧边缘与横突中点连线等方法进行定位、确认进针点，剩余步骤同对照组。

1.5观察指标：比较两组患者手术时间、术中出血量以及术前、术后1个月疼痛程度的差异，其中疼痛程度通过视觉模拟评分法(VAS)[7]进行评价，评分越高说明疼痛越严重。

2 结果

观察组患者的手术时间和术中出血量均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术前，两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；手术后1个月，观察组患者的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和VAS评分的比较

3 讨论

胸腰段脊柱骨折在临床上有着较高的发生率，常需手术进行治疗，后路手术是治疗胸腰段脊柱骨折的经典术式，具有创伤少、解剖结构简单的优点[4]。但传统的经后正中入路术式需要广泛地剥离椎旁肌肉[8]，从而使多裂肌受损，而多裂肌在脊柱维稳中起着重要的作用，因此该术式会导致患者术后出现肌肉萎缩和腰背疼痛等症状[4]，不利于手术的治疗效果以及患者的预后情况。而由Wiltse等提出的Wiltse肌间隙入路则是经椎旁肌的肌间隙进入[9-10]，可直达关节突处、露出伤椎进钉点，从而减少对多裂肌的损伤、避免经后正中入路的不足。

本研究结果显示，采取经Wiltse肌间隙入路伤椎钉固定治疗的观察组，在手术时间、术中出血量以及术后疼痛程度方面均明显优于采取经后正中入路伤椎钉固定治疗的对照组。分析其原因是，经Wiltse肌间隙入路的术式是通过椎旁肌间隙--多裂肌与外侧最长肌的间隙而直达伤椎突处使其直接暴露，免去经后正中入路术式的分离椎旁肌的步骤，因此可缩短手术时间并降低对软组织的损伤，进而减轻术后腰背疼痛程度，而且多裂肌和外侧最长肌间隙处的血管比较少，故术中出血量也得以减少[11-13]。

综上所述，与后正中入路相比，Wiltse肌间隙入路治疗胸腰段脊柱骨折能缩短手术时间、减少术中出血量以及减轻术后疼痛程度，利于手术治疗效果和患者预后，值得临床推广应用。但需注意的是，经Wiltse肌间隙入路的术式适用于神经无损伤或非完全损伤的患者，而胸腰段脊柱骨折病情通常复杂、多样，需综合患者的骨折类型、神经损伤程度以及合并基础疾病与否等多方面考虑，为其选用最安全、有效的手术方式，并根据患者不同病情选择相应的手术时间，以保证手术的合理性、安全性和有效性[3]。