急性脑梗死静脉溶栓后早期神经功能恶化与血清白蛋白水平的关系研究

刘 翠

(广东省惠州市惠阳三和医院内三科，广东 惠州 516211)

静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂是目前国内外使用最广泛的、得到最强推荐的治疗急性超早期脑梗死方法[1]，但仍有出现早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)风险。目前END发病机制尚未完全阐明，缺乏早期识别及治疗的有效手段，抵消静脉溶栓效果，加剧神经功能缺损。血清白蛋白是血液系统的重要组成部分，具有结合和运输内源性及外源性物质、维持血液胶体渗透压、清除自由基、抑制血小板功能和抗凝血等生理功能[2]。研究证实，血清白蛋白水平与缺血性卒中短期预后呈正相关，但关于血清白蛋白水平与脑梗死静脉溶栓结局关系的研究甚少。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2018年3月～2019年9月50例发病4.5 h以内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者。根据静脉溶栓后72 h内NIHSS评分较入院时增加≥4分或死亡为溶栓后END发生标准分为两组。将其中25例END患者记为观察组，其余25例记为对照组。观察组中男20例，女5例，平均年龄(66.02±12.13)岁，对照组中男21例，女4例，平均年龄(67.13±11.02)岁。患者资料经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经伦理委员会审核，患者及家属知情同意。

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]诊断标准，且4.5 h内接受rt-PA静脉溶栓治疗；②所有患者溶栓前予以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。排除标准：①脑梗死严重后遗症者；②合并严重器官功能障碍者；③合并感染、指标异常者；④动脉溶栓或介入治疗者。

1.2方法：入院24 h内测定总蛋白、白蛋白、白细胞、中性粒细胞计数等临床指标；选取症状变化前完成影像学检查(头颅CT/MRI)的患者资料，72 h头颈部CTA/MRA，出院时mRS评分(平均14 d)。检查方法：颅脑MRI检查采用GESignaHDX3.0T磁共振成像系统。头颈部CTA均采用德国SiemensSomtomDefinition双源CT机。血常规检测：全自动血球仪进行分析。血清生化检测：Cobas8000全自动生化免疫分析仪检验。凝血功能：SysmexCS-5100凝血仪进行检测。

1.3评估方法：责任血管狭窄程度：运用CTA或MRA进一步明确责任血管狭窄部位，大致分为颈内血管、大脑中动脉及椎基底动脉；头颈部血管狭窄分级标准采用北美症状性颈动脉内膜切除术CET分级法标准：轻度狭窄≤29%；中度狭窄为30%～69%；重度狭窄≥70%；闭塞即狭窄处及其远端不显影。

2 结果

2.1两组临床指标比较：观察组总蛋白水平、白蛋白水平、淋巴细胞计数均低于对照组，白细胞计数、中性粒计数、红细胞分布宽度、国际标准化比值、纤维蛋白(原)降解产物均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血管狭窄程度重，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2多因素Logistic回归分析：Logistic回归分析血清蛋白、中性粒细胞计、心源性卒中和责任血管狭窄程度均可能影响静脉溶栓END发生的因素。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3短期预后与白蛋白的相关性：mRS评分是评价END患者短期预后的指标，采用Spearman秩相关性分析出院时mRS评分(平均14 d)与血清白蛋白水平的相关性，结果显示二者呈负相关(r=-0.196，P=0.009)。

3 讨论

阿替普酶作为一种重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前治疗急性缺血性脑卒中的一线药物。然而对于损伤机制多样的缺血性脑卒中治疗预期较差。心源性脑栓塞静脉溶栓加重可能与心房颤动附壁血栓机化栓子效果不佳导致脑出血有关。另外，静脉溶栓尚有造成栓子继续脱落风险，导致再发卒中。患者颅内大动脉狭窄时，较大的斑块在溶栓过程中崩解破碎后随着血流前行，堵在狭窄动脉远端分支，导致症状加重。

中性粒细胞作为白细胞的主要成分和炎性反应的主要决定因素，目前已成为预测血管疾病患者预后的焦点。王玮等通过对136例急性脑梗死患者回顾性研究得出，较高的白细胞计数及较高的中性粒细胞计数与发生严重急性缺血性脑卒中相关，而较低的淋巴细胞计数与较低的脑卒中严重性增长及较差的功能预后相关[4]。相比于对照组，观察组的白蛋白水平较低。通过对静脉溶栓患者出院时mRS评分发现，白蛋白水平越低，mRS评分越高，预后越差。白蛋白是一种小分子质量、非糖基化、带负电荷的血清蛋白，同时是内皮细胞凋亡的特异性抑制剂，通过舒张缺血区毛细血管，增加血流速度，减少中性粒细胞和巨噬细胞的聚集，从而减轻再灌注引起的血脑屏障损伤，降低脑出血的发生率；对于因缺血缺氧出现脑细胞能量代谢异常导致微循环障碍的恶性脑水肿，白蛋白增加血浆胶体渗透压，降低颅内压，减轻脑水肿，降低血液黏稠度，增加脑梗死区域微血管血流，挽救缺血半暗带，减少静脉溶栓后复发性缺血性卒中及血管再闭塞的发生[5]。Logistic回归分析中，血清白蛋白水平仍然是不良预后的独立预测因子(OR=0.43，95%CI0.26～0.70)。缺血性脑卒中触发了磷脂酰基的大量丢失，使神经元修复所必要的游离脂肪酸如氨基酸及DNA减少。白蛋白具有一定的抗氧化能力，结合游离的铜离子从而减少自由基的产生、运输游离脂肪酸至梗死后的脑组织，以进一步促进神经元的修复。

综上所述，高水平的血清白蛋白是急性缺血性脑卒中静脉溶栓后END的保护因素。白蛋白水平越低，mRS评分越高，预后越差。