超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞联合氟比洛芬酯在腹腔镜胆囊切除术中对快速康复的临床效果研究

秦晓雪，牛祁光，伊利亚尔·买买提力，葛春林

(1.上海市徐汇区中心医院，上海 200030；2.上海市同仁医院，上海 200030)

目前，胆囊良性病变的患者日益增多，手术治疗成为主要的治疗方法[1]。临床医生治疗此类良性病变的首选方案是腹腔镜胆囊切除术(laParoscoPic cholecystectomy,LC)。LC具有手术切口小、手术疼痛度低、手术时间短、住院时间短、术中出血少等优点[2]。然而研究指出，行腹腔镜胆囊切除术后的患者仍有超过50%存在中度疼痛，1/5以上的患者有重度疼痛[3]。90年代末，Henrik Kehlet教授提出促进术后恢复综合方案(Enhanced Recovery After Surgery，简称ERAS)的概念。除积极采用微创技术外[4]，多模式镇痛为ERAS的5大核心指标之一。麻醉医生应在围手术期有效合理地减轻疼痛，降低应激反应，减少患者在围术期中产生的生理及心理的不适体验，实现术后的快速康复[5]。研究报道，腹横肌平面阻滞(Ttrsnsverse AbdominisPlane，TAP)因其良好的镇痛效果，在临床上已将此作为腹部手术术后镇痛的常用方法之一[6]。本文将TAP联合氟比洛芬镇痛应用于LC的术后镇痛，探讨此镇痛方法对于患者术后恢复质量的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年12月～2019年4月上海徐汇区中心医院接受择期气管插管全身麻醉下行LC的患者70例，患者及家属签署知情同意书。此实验经我院伦理委员会同意

纳入标准：年龄25～65岁，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级，体质量50～75 kg。实验采用双盲的原则。将所有患者随机分为试验组和对照组，每组35例。

排除标准：①拒绝签署知情同意书；②既往有慢性疼痛病史；③患者肝肾功能异常；④既往有麻醉药物过敏史；⑥长期服用阿片类药物史；⑦患者凝血功能障碍⑧行急诊手术者。

脱落标准：①未按照原有的方案进行试验者；②术中更换手术方式者；③治疗期间发生事件，并紧急揭盲者。

1.2麻醉方法：患者进入手术室后，开放外周静脉通路，给予患者脉搏、无创血压、心电图、呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、体温等基本监测。麻醉诱导：所有患者均行静脉麻醉诱导：舒芬太尼(益昌人福药业有限责任公司生产)0.3～0.5 μg/kg,丙泊酚(商品名：竟安，北京费森尤斯卡比医药有限公司生产)1.5～2.5 mg/kg(每10秒约推注20～40 mg)，顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产)0.1～0.2 mg/kg。气管内插管后给予麻醉机机械通气，根据患者情况调整呼吸参数：氧气流量2 L/min，吸入氧浓度100%，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，术中维持呼吸末二氧化碳分压35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。术中持续泵注右美托咪定 (商品名：佑必妥，扬子江药业集团有限公司生产)0.3～0.5 μg/(kg·h)与瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司生产)8～10 μg/(kg·h)，复合吸入七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)使呼气末肺泡浓度达1.3～1.5 MAC，维持患者术中BIS值45～55。根据手术情况调节麻醉深度。手术结束后停止麻醉将患者送至麻醉苏醒室。

1.3手术方法：所有LC均采用三孔法；术中二氧化碳气腹压力控制在1.73～1.99 kPa之间。

1.4镇痛方法：两组患者均在关腹前静脉予以氟比洛芬酯(商品名：凯纷，北京泰德制药股份有限公司生产)50 mg用于术后镇痛。试验组在此基础上手术结束后在超声引导下行双侧TAP阻滞。由熟练掌握TAP技术的麻醉医生在超声引导下，采用多点法穿刺行多点阻滞。选用便携式索诺声超声仪，采用高频模式探头。患者取仰卧位，触及患者肋缘及剑突常规消毒铺巾，从锁骨中线附近，超声探头在剑突旁，从于肋弓平行的方向，依次识别腹直肌，腹直肌鞘及腹横肌。在超声可视状态下，采用平面内技术，识别出腹直肌外缘与腹横肌之间的神经筋膜层之后，用22 G神经阻滞穿刺针进行穿刺，回抽确保无血无气后，将0.25%罗哌卡因(商品名：恒洛，江苏恒瑞医药股份有限公司生产)10 ml注入腹横肌筋膜层。进针方向由内向外，逐渐向外侧推行两点注射，两点相距2 cm，两点各给予7.5 ml。将超声探头沿肋缘下继续向外移动，移至腋前线与肋弓下缘交界处附近由浅入深依次辨认出皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，选取三层肌肉最清晰的图像。采用同样穿刺技术将0.25%罗哌卡因10 ml注入腹横肌筋膜层。随后撤针，并用 B超观察药物的浸润情况。使用安尔碘纱布清洁针孔位置，穿刺完毕后给予穿刺处贴好敷料贴膜。对侧用同样的方法进行阻滞。双侧总共予以0.25%罗哌卡因50 ml。

1.5观察指标：①记录患者术后30 min、2 h、4 h、24 h四个时间点静息及运动(咳嗽或深呼吸引发)状态下视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，简称VAS评分)；VAS疼痛评分由低到高依次为：0分为无痛；3分以下为轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分为疼痛难忍，已经影响食欲睡眠[7]。②比较患者术后恶心呕吐(PostoPerative Nausea And Vomiting，PONV)的情况：记录患者术后30 min(T1)、4 h(T2)、10 h(T3)、24 h(T4)恶心呕吐的程度，用PONV评分来表示。PONV评分由低到高依次为：1分，无恶心呕吐；2分，有恶心但无呕吐；3分，呕吐明显但无呕吐物；4分为严重呕吐。③记录患者有无呼吸抑制，嗜睡及皮肤瘙痒等术后各种不良反应。④比较患者术后卧床时间(手术结束至首次下床活动时间)；首次排气时间(手术结束到首次经肛门排气的时间)；住院天数。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较：两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2两组患者静息及运动(咳嗽或深呼吸引发)状态下不同时间点VAS比较：患者在术后30 min、2 h、4 h时间节点分别记录静息及运动(咳嗽或深呼吸引发)状态下的疼痛VAS评分，试验组均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而在术后24 h(T4)两组在静息及运动(咳嗽或深呼吸引发)状态下VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者静息及运动状态下不同时间点VAS比较

2.3两组患者在不同时间点PONV比较：在术后30 min、2 h、4 h、24 h两组恶心呕吐PONV评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者PONV比较分)

2.4两组患者术后康复情况比较：与对照组相比，试验组患者的下床活动时间、术后住院时间均减少，差异有统计学意义(P<0.05)。但在术后首次排气时间上，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后康复情况的比较

2.5两组患者术后不良反应比较：两组患者在术后的24 h内，无一例发生呼吸抑制、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨论

LC手术后产生的疼痛是影响患者术后恢复的主要原因[8]，产生疼痛的主要原因为手术切口的疼痛、术后二氧化碳残余对膈神经的刺激，与酸性物质聚集并刺激膈神经导致病人肩部放射痛、手术操作的牵拉热灼伤等密切相关[9-10]。在围术期，麻醉医师应尽可能合理调节患者的各种应激反应，使用各种积极有效的优化方法，降低手术创伤带来的伤害性刺激，提升患者住院体验并提高满意程度。

2001年Rafi[11]首次提出TAP，且被证实对腹壁切口镇痛安全有效[12]。B超引导下腹横肌平面阻滞主要有三种方式[13]，传统的TAP阻滞方法为腋前线入路，定位穿刺点位于髂嵴和肋缘之间腋中线处[14]，主要用于下腹部手术镇痛[8，15，16]。除此方法外还有超声引导肋缘下入路、超声引导后路法。有学者[17]研究表明，采用超声引导肋缘下入路法行TAP阻滞的感觉阻滞部位较高，可以提供更高的神经阻滞平面[18]，适用于上腹部手术切口的术后镇痛[19]，可作为一种有效的镇痛方式在临床推广应用。本次研究LC手术均为三孔法，除脐周切口外右肋缘下切口及剑突下切口均在上腹部[20]。因此本实验采用肋弓下缘腹横肌平面TAP阻滞作为腹腔镜胆囊手术术后镇痛的方法。

根据实验结果证实在术后30 min、2 h、4 h静息及运动(咳嗽或深呼吸引发)状态下的疼痛VAS评分，试验组均显著低于对照组，TAP阻滞可减轻患者术后早期疼痛。而在术后24 h时间节点两组患者的VAS评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，主要是由于罗哌卡因作用时间有限。手术结束前30 min给予患者50 mg氟比洛芬酯用于术后镇痛,因其可以有效缓解内脏疼痛以及肩背部非切口疼痛。二者联合镇痛有效地减轻了术后疼痛。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018 版》中已经明确指出应采取多模式镇痛作为术后镇痛方案[21]。共识还提出了TAP阻滞联用口服或者静脉注射NSAIDs类药物以镇痛的新理念。这表明多模式的镇痛方案是ERAS理念不可或缺的重要部分，缓解患者的术后疼痛为其根本目标，减轻患者的应激刺激，达到加速康复的效果[22，23]。

PONV与手术过程中牵拉、CO2气腹、术中体位的影响以及术中、术后使用镇痛药物有关。本实验发现，与对照组相比，试验组的术后PONV无差异，这表明TAP阻滞对患者术后恶心呕吐无增加或者减轻作用。由于疼痛减轻，相对于对照组，试验组患者的术后卧床时间减短。有益于患者早期下床活动。并且TAP阻滞只是阻断了T7～L1的前腹壁感觉神经，并未影响到运动神经，不影响患者下床活动。术后首次排气时间比较差异并不大，考虑原因为TAP阻滞并未阻断腹腔交感神经[24]。并且研究中试验组采用了超声精确定位[25]，最大限度避免TAP阻滞的相关不良并发症。

本研究还有不足之处，如样本量较少，需要更多的样本支持。此外术后疼痛观察时间截止到术后24 h，还可观测更长时间来研究TAP对于晚期疼痛的效果。同时此研究只观察0.25%罗哌卡因应用于TAP的镇痛效果，并没有与其他浓度的药物做对比，仍需进一步研究阐明。

综上所述，超声引导下肋缘下多点腹横肌平面阻滞联合氟比洛芬酯可改善腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果，效果优于单独应用氟比洛芬，不仅在生理方面，也在心理上减少了手术病人对创伤的应激，从而达到快速康复的目标。