可扩张通道下OLIF入路联合后路内固定治疗腰椎退行性疾病的疗效分析

张圣飞，张 亮，张志强，蔡 俊，黄吉军，冯新民

(苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001)

传统经椎间孔椎体间融合(Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手术是经后路减压植骨融合内固定手术，临床应用时间久，技术成熟，不仅有效减压，而且坚强固定，疗效确切。但这种术式肌肉等软组织及骨组织破坏较多，部分患者术后出现顽固性腰骶部疼痛等并发症[1]。斜外侧入路腰椎间融合术(Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF)经腹膜后入路，在腹段大血管与腰大肌之间的软组织间隙进行手术，是一种全新的微创术式。因此腰椎旁软组织损伤少而且不破坏腰椎骨组织，所以在有效减压的同时具有微创、安全、有效、快速康复等优势[2-3]，同时降低前路手术血管损伤以及侧路手术神经损伤的发生率。

本研究比较可扩张通道辅助下OLIF入路联合后路肌间隙入路内固定手术与传统TLIF手术对腰椎退行性疾病的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年10月～2019年12月在我院脊柱外科行可扩张通道辅助下 OLIF入路联合腰椎后路肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病患者20例，选择同期行TLIF入路手术患者20例进行对照。两组患者都是L4～5单节段病变，手术指征明确，排除手术禁忌。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2OLIF手术方法：患者取右侧卧位，左侧入路，因为腹主动脉在左侧，容易辨别，而且血管壁很厚，不容易损伤。透视定位L4～5椎间盘，在其中央向腹侧约5 cm处作4 cm纵行切口，然后钝性分离软组织进入腹膜后间隙，用手指沿间隙向后触及腰大肌，钝性分离腹膜组织并向后拉开腰大肌，显露L4～5椎间隙，将探针插入椎间隙后再次透视定位，使用扩张套筒序贯撑开后选择合适长度的可扩张通道撑开固定。使用铰刀、刮匙等专用工具去除椎间盘及软骨终板，使用扁铲突破对侧纤维环及韧带组织，试模确定椎间融合器型号。为避免取骨区术后疼痛等不适，我们采用异体骨植骨融合，使用专用融合器植入工具将融合器植入L4～5椎间隙。冲洗后缝合切口。变换体位，取俯卧位行腰椎后路经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定。两切口均未放置引流管。

1.3术后处理及观察指标

1.3.1术后处理：两组患者术后均给予常规治疗，注意观察OLIF组患者有无腹胀腹痛，必要时延长禁食水时间。两组患者完全苏醒后即可复查腰椎X线片，同时进行功能锻炼，预防卧床并发症。OLIF组麻醉完全苏醒后即可佩戴定制桶状支具下床活动。TLIF组切口引流管一般需留置2～3 d，期间卧床休息避免引流管脱落，拔除引流管后如无特殊可佩戴定制支具下床活动。

1.3.2观察指标：包括术中出血量(ml)、手术时间(min)、术后引流量(ml)、术后下床时间(d)、术后住院天数(d)以及并发症情况；记录术前、术后3 d、末次随访时椎间隙高度(mm)、椎间孔高度(mm)以及ODI指数、JOA评分、VAS评分，并进行比较。

2 结果

2.1两组术后各参数比较：两组患者均顺利完成手术，所有患者术后腰痛及下肢疼痛麻木等症状明显改善。OLIF组患者术中出血量、术后下床时间以及术后住院天数均显著少于TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)；OLIF组术后均未放置切口引流管，TLIF组术后均放置切口引流管；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后各参数比较

2.2两组术前术后各参数比较：两组间术前ODI指数、JOA评分、VAS 评分以及椎间隙高度、椎间孔高度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组术后各参数较术前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后以及末次随访时两组间各参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3～5。

表3 两组ODI指数、JOA评分比较分)

表4 两组VAS评分比较分)

表5 两组椎间隙及椎间孔高度比较

2.3两组并发症比较：两组患者均未出现神经损伤、大血管损伤、腹膜及脏器损伤、融合器下沉移位、断钉断棒、切口感染等并发症。OLIF组患者未出现脑脊液漏，术后切口均顺利愈合。TLIF组患者术后发生脑脊液漏1例，于术后第2天拔除引流管，加压包扎后顺利愈合；术后切口愈合不良3例，加强创面护理及延长抗生素使用后恢复，考虑切口偏小，术中皮肤牵拉损伤导致。OLIF组术后并发症发生率为0，显著少于TLIF组的4例(20%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4OLIF组患者典型病例：患者男，70岁，因腰痛伴右下肢酸胀麻痛1年入院，患者1年前劳累后出现腰痛伴右下肢酸胀麻木疼痛，站立及行走时症状明显，坐位及卧床休息时症状消失，保守治疗无明显效果。专科查体见腰部有压痛、叩击痛，活动受限，右小腿外侧感觉稍减退，下肢肌力基本正常，直腿抬高试验(-)，生理反射存在，病理征阴性。影像学检查见图1～3。

图1 术前X线，MRI提示L4～5椎管狭窄

图2 术后X线提示内固定及融合器在位，MRI提示L4～5椎管狭窄改善

图3 术后1月X线提示内固定及融合器在位

3 讨论

腰椎退行性疾病发生的病理学基础主要是椎间盘退变突出、关节突退变增生、椎体不稳定、椎体滑脱、黄韧带增厚、骨质疏松、椎管狭窄以及畸形等等，病情严重者可能导致二便障碍及下肢运动感觉障碍。虽然多数患者可经保守治疗恢复，但仍有少部分患者需手术治疗方能缓解症状，腰椎融合术是标准有效的手术方式，可以缓解症状、稳定受累节段。随着脊柱外科技术的发展，腰椎融合术从PLIF、TLIF、MIS-TLIF到ALIF、LLIF、D/XLIF，都是为了减少创伤，提高融合率，减少并发症。

PLIF、TLIF和MIS-TLIF是目前广泛应用的传统开放式后路融合内固定技术。能够充分减压，因此效果确切，但是手术创伤大，需要不同程度地损伤椎旁肌和脊柱后结构进入椎间隙[3]，因此有诸多缺陷，比如失血量大、术后康复慢、延长的住院时间，术后硬膜外瘢痕形成导致顽固性下腰痛等。同时后路手术使用的椎间融合器较小，椎间隙高度及腰椎前凸恢复不够。

因此ALIF、LLIF、D/XLIF、OLIF等非后路微创手术技术逐渐兴起，这些术式避免了对脊柱后结构的破坏，减少创伤，减少失血量，同时更充分地暴露椎间隙可以放置更大的融合器，因此不仅可以还纳已经突出的椎间盘组织，还可以撑开褶皱的后纵韧带，从而改善椎管狭窄、扩大椎间孔径，对神经组织进行间接减压。

OLIF手术是一种全新的微创减压融合技术，其经腹膜后通过腹部大血管与腰大肌之间的软组织隙显露椎间盘并进行间接减压融合。与传统术式相比，因其具有微创、更大植骨窗、出血少、恢复快、融合率高、有效重建椎间隙高度、不经腰大肌减少腰丛损伤等优势广泛应用于治疗腰椎退行性疾病[4]。手术采用侧腹部小切口，钝性分离腹部肌肉组织后，通过腹膜后间隙，探查识别腰大肌并向后牵拉，在可扩张通道辅助下暴露并切除目标椎间盘，进行减压融合。通过置入宽大的椎间融合器，撑开椎间隙，不仅能够有效恢复病变节段椎间隙及椎间孔高度，还能够恢复黄韧带紧张度，还纳突出的椎间盘，同时减少椎管周围韧带的褶皱，从而缓解椎管狭窄程度，以实现神经组织的间接减压[5]。OLIF入路仅需从肌间隙入路，可避免传统后路手术骨膜下剥离骶棘肌软组织，有效减少瘢痕的形成。通过避开固有结构，降低了大血管及腰神经丛的损伤风险，同时有较大的操作空间可更好地清除椎间盘及置入较大的融合器。其不必打开椎管，降低对硬膜囊、神经根的损伤。融合器可带角度，使腰椎生理性前凸最佳化，维持腰椎矢状位及冠状位平衡[6]。

近年来OLIF因其优越性发展迅速，结合近两年的手术操作经验，本研究认为相较于传统PLIF手术，OLIF入路联合腰椎后路内固定有以下优势：①微创性：无论斜外侧入路还是后路均从肌肉间隙进入，钝性分离，无须破坏椎板、棘突、关节突关节、椎旁肌结构，不进入椎管，手术创伤轻微，几乎没有失血，同时保留了前后方韧带的张力带作用，不会对腰椎生理和力学的稳定性造成破坏，术后切口疼痛程度轻微；肌间隙入路，手术区域血液供应破坏少，促进创面愈合，可以有效避免术后感染。OLIF组所有患者术后均未放置切口引流管，手术切口愈合良好。本研究发现OLIF组术中出血量、术后引流量、术后下床时间、术后住院时间均明显少于TLIF组(P<0.05)。②安全性：OLIF术式不进入椎管，且置入融合器时不需要对硬膜及神经根进行牵拉，避免硬膜破裂、神经根损伤[7]、同时减少椎管内静脉丛出血等风险。通过血管-肌肉间隙暴露椎间盘，减少腰大肌及腰丛神经的损伤，同时减少手术暴露对腹部大血管及输尿管的损伤；在微创工作通道下操作，全程可视化操作，进一步减少血管神经损伤风险。后路行经间隙入路椎弓根钉内固定，可以有效减少腰后部肌肉的损伤，有助早期腰部功能的恢复。本研究OLIF组所有患者术中均未发生明显并发症。③有效性：OLIF入路不会被关节突关节和神经组织遮挡，对椎间隙植骨床进行更为彻底的处理，同时可以置入更大体积的融合器，植骨量大，从而保证了较高的融合率，进一步改善节段性不稳引起的腰部疼痛；同时较大的融合器使得椎间隙、椎间孔高度获得更好的恢复，拉伸黄韧带，改善椎管狭窄，达到间接减压的目的[8-9]。本研究发现OLIF术后ODI指数、JOA评分、VAS评分以及椎间隙高度、椎间孔高度较术前均显著改善(P<0.05)。

OLIF入路联合腰椎后路内固定的不足及并发症：间接减压，适应证相对狭窄，由于OLIF技术的间接减压作用有限，需行传统后路直接减压[10]。另外OLIF联合腰椎后路内固定手术过程中需要更换体位，两次消毒铺单、清点器械，增加医护人员工作量，部分患者不易接受两处手术切口。OLIF手术可能发生的并发症有神经损伤、输尿管损伤、腹段大血管损伤、终板损伤、融合器下沉移位、腹膜及腹腔脏器损伤、植骨不融合、感染等。与传统后路手术相比，OLIF手术并发症明显降低。本研究OLIF组所有患者术中均未发生明显并发症,而TLIF组患者术后发生脑脊液漏1例，切口愈合不良3例。可能与研究病例数相对较少有关，也可能与选择性行单节段OLIF手术干扰相对较小有关。

综上所述，本研究证实可扩张通道辅助下OLIF入路联合腰椎后路肌间隙入路内固定治疗腰椎退行性疾病临床疗效显著，同时还具有微创、安全、有效、快速康复等优势，日后OLIF入路手术在脊柱退变性疾病的治疗上会有更广的应用。