锁定加压钛板与髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合的临床疗效观察

田培任，薛金伟，戴富强

(1.河北省晋州市人民医院骨科，河北 晋州 052260；2.河北大学附属医院骨科，河北 保定 071000；3.河北省峰峰集团总医院骨科院区，河北 邯郸 056000)

肱骨干骨折在全部骨折中约占3%；Charnley认为肱骨干骨折在长骨骨折中最容易采用非手术治疗[1]，由于现代医疗手术技术不断发展和人们对骨折复位要求的进一步提高，内固定手术治疗已经成为治疗肱骨干骨折的主要方法，骨折后遗症亦明显降低。但术后骨折不愈合发生率约15%～30%[2]，成为较高并发症之一。 本研究通过对2012年1月～2018年7月我院收治57例肱骨干骨折不愈合患者随机分组行锁定加压钛板、髓内钉内固定植骨术手术治疗，对比观察两种不同手术方式的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2012年1月～2018年7月我院骨科收治的57例肱骨干骨折不愈合患者,骨折后6～12个月不愈合，骨折端硬化，其中非手术治疗5例[3]，钛板内固定22例，髓内钉内固定30例。入选标准：①骨不愈合位于尺骨鹰嘴以上3 cm 至肱骨外科颈以下4 cm 之间；② 缺损长度≤2 cm；③ 为无菌性骨不愈合；④相邻肩、肘关节(Constant-Murley)功能评分≥95； ⑤资料完整且随访12个月以上。排除标准：①病理性骨折(肿瘤或感染)；②神经损伤症状明显；③凝血功能障碍；④术区感染或炎性反应等。术前采用随机数字表法分为两组，锁定加压钛板(LCP)内固定组(29例)：男20例，女9例，年龄34～63岁，平均(41.2±13.4)岁，骨折周围骨痂明显6例，骨质吸收23例；髓内钉(INN)内固定组(28例)：男18例，女10例，年龄26～65岁，平均(39.9±14.6)岁，骨折周围骨痂明显4例，骨质吸收24例；两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

本研究经医院伦理委员会批准，家属及患者同意并签字。

表1 两组患者基本资料比较

1.2方法

1.2.1仪器设备：采用C型臂透视机(HHMC-100型 北京万东鼎立医疗设备有限公司)；OSTEOCORE 3型双能X线吸收骨密度仪(DEXA)等。

1.2.2术前准备：①完善术前检查：血、尿常规、血型、血凝常规、全项实验室检查、术前五项、X线片(胸片)、心电图、CT(三维)、骨密度检查；②术前交待体骨移植及手术风险，手术同意书签字。

1.2.3手术操作：患者侧卧位，臂丛阻滞麻醉，监测患者生命体征变化。术区常规消毒铺巾，锁定加压钛板(LCP)内固定手术取后侧正中切口，显露并保护桡神经[4]，骨凿处理骨质异常增生及骨折硬化端、再通髓腔、复位后锁定加压钛板内固定，骨折周围植入自体髂骨松质骨(10～30 g)，C型臂透视：位置佳，逐层缝合；髓内钉(INN)内固定手术取肩前外侧及骨折端切口，处理骨质异常增生及骨折硬化端、再通髓腔、复位后顺行置入髓内钉固定，自体髂骨松质骨(10～30 g)植入，透视后置引流管、逐层缝合、包扎。

1.2.4术后处理：术后所有患者记录术后24 h引流血量，监测生命体征， 屈肘90°U型石膏固定4周，功能练习，定期复查(术后2、4、8、12、24、36、48周)X线片。

1.2.5观察指标：手术时间(min)、引流血量(ml)、肩肘关节功能(Constant-Murley)评分，骨折术后愈合时间(周)、术后并发症(感染，内固定物松动、折断，术后12个月骨折不愈合)发生率。

2 结果

两组患者术后随访时间均>12个月，手术时间LCP 组(60.5 ±10.1)min，INN组(61.9±11.0)min、术后12 h引流血量LCP组(53.5 ±3)ml，INN组(52.9±2)ml，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2；LCP组术后骨折愈合时间(41.5±6.1)周，INN组(45.7±4.2)周，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；术后12个月两组间肩关节功能评分差异有统计学意义(P<0.05)，肘关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；两组间术后并发症(感染，内固定物松动、折断，术后12个月骨折不愈合)率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组手术时间、引流血量(24 h)、术后骨折愈合时间比较

表3 两组术后12个月肩关节功能、肘关节功能(Constant-Murley)评分比较

表4 两组患者并发症发生率比较(%)

3 讨论

肱骨干骨折不愈合发生率相对高，发生后疼痛、不稳、畸形及功能受限，影响患者生活质量较重，需要积极进行手术治疗。大部分学者认为感染性肱骨干骨折不愈合患者常不适合使用内固定物，此类患者应在消灭所有感染性病灶，去除坏死组织的基础上使用Ilizarov外固定架对骨折断端进行加压，术中结构性植骨，术后可选择性持续缓慢骨搬运[5-7]。而无菌性肱骨干骨折不愈合，包括外固定和内固定治疗后患者，则需切开复位内固定加植骨手术治疗。目前较为常用的手术方式有两种，分别为钢板内固定和带锁髓内钉内固定。

对此类患者应详细了解患者病史、手术史及既往手术后功能康复练习的医嘱执行情况；术前认真做好桡神经位置、骨缺损、自体植骨量等复杂病情评估；术中必需显露或松解桡神经，取出内固定物，彻底清理骨折端增生的疤痕、纤维组织，切除硬化骨、再通两侧髓腔，准确复位后再次植入的内固定物需达到稳定固定；根据术中骨缺损情况决定植骨量以及是否结构性植骨。术后定期复查X线片，视骨折愈合情况，严格执行功能康复训练以达到良好的愈合效果。

Lin 等认为使用加压板治疗肱骨骨折，手术剥离周围组织多，创伤面积大，影响骨生长的血液供应，同时桡神经损伤发病率较高[8]。与之相比较，髓内针固定抗扭转能力强，骨折端剥离范围小，可保留骨膜，避免骨折端的缺血坏死。同时具有感染发生率低，能较早进行康复锻炼等优点。Hak D等则认为髓内钉手术有可能加重邻近的僵硬关节，同时顺行髓内针手术损伤肩袖几率高，可发生肩袖撞击，影响肩关节外展等功能的锻炼[9]。但是由于肱骨干骨折不愈合患者病程长、骨折端硬化、肉芽组织嵌入，髓内针手术切口必须充分显露、处理骨折端 ，剥离范围与钢板手术无明显优势；锁定加压钛板既可以加压固定，也能够骨膜外植入，减少血供破坏，并且更具稳定性[10]。

基于上述情况，笔者进行了两种手术治疗肱骨干骨折不愈合的对比研究，结果显示，两组手术患者手术时间、引流血量、肘关节功能评分、术后感染率、内固定物松动、折断率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但是LCP 组骨折术后愈合时间明显短于INN组，术后12个月骨折不愈合率明显低于INN组，肩关节功能(Constant-Murley)评分明显高于INN组，差异均有统计学意义(P<0.05)。因此，LCP比INN治疗肱骨干骨折骨不连术后再愈合时间更短，愈合率更高，相邻关节功能恢复满意度更高，临床疗效更显著。

由于本研究纳入的病例样本量较小，纳入病例范围较窄，具有一定局限性，研究仍需加大样本量和肯定纳入范围作进一步验证。