右归丸加减治疗2型心肾综合征心肾阳虚证的疗效观察

张 宸李 想

目前，随着我国老龄化人数逐年上升，慢性心力衰竭病人也日益增多。由于慢性心力衰竭病人长期心排血量减少，以致肾有效灌注长期不足，可致肾功能不全。且心功能不全、肾功能不全二者相互影响，相互叠加，从而放大病理效应，进而形成一系列伴有病理生理变化的临床综合征，即2型心肾综合征[1]。据报道，慢性心力衰竭者中肾功能不全者占45%～63%，以致疗效差、死亡率高等[2-4]。本研究采用中西医结合治疗2型心肾综合征取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月—2018年12月在北京王府中西医结合医院门诊或住院的63例2型心肾综合征心肾阳虚证病人，采用随机数字表法分为对照组与治疗组。对照组32例，男19例，女13例，年龄(77.0±5.4)岁；治疗组31例，男17例，女14例，年龄(76.9±6.2)岁；两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 本研究获得伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准 诊断标准：①2型心肾综合征是慢性心力衰竭所致的慢性肾病[5-6]，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上，肾小球滤过率(eGFR)为15～60 mL/min；②心肾阳虚证辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]。

纳入标准：①符合诊断标准；②血流动力学稳定；③年龄51～85岁；④病人、家属知情同意。排除标准：①严重肝脏及肾脏疾病者；②严重感染性疾病者；③合并血液系统疾病者；④对本研究药物过敏者；⑤哺乳期及妊娠期女性。

1.3 治疗方法 对照组给予规范西医治疗[5]。治疗组在规范西医治疗基础上给予右归丸加减，药物组成：肉桂6 g，肉苁蓉30 g，熟地黄10 g，山药30 g，山萸肉12 g，枸杞子20 g，杜仲12 g，当归10 g，益母草30 g，茯苓20 g，麸炒苍术6 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚分服，连服4周。两组均以4周为1个疗程。

1.4 观察指标 分别于入组时和治疗4周时，比较两组心悸胸闷、畏寒怕冷、肢体浮肿、腰酸尿少症状评分：0分为无症状，6分为症状最重；并比较肌酐(Scr)、脑利钠肽(BNP)水平(分别反映肾、心功能)。

1.5 疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[7]评定。显效：心功能提高1级以上或病情基本控制，外周水肿完全消退，肺部啰音显著减少甚至消失，同时eGFR改善≥30%；有效：心功能虽仍处于同级，但病情有所改善，呼吸困难减轻，肺部啰音减少，同时eGFR改善15%～<30%；无效：即无变化甚至加重。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后主要中医症状评分比较 治疗后，两组心悸胸闷、畏寒怕冷、肢体浮肿、腰酸尿少症状评分均降低(P<0.05)，且治疗组降低程度优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后主要中医症状评分比较 (±s) 单位：分

2.3 两组血浆Scr、BNP水平比较 治疗后，两组Scr、BNP水平均降低(P<0.05)，且治疗组降低程度优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血浆Scr、BNP水平比较 (±s)

3 讨 论

中医学虽无“2型心肾综合征”这一病名，但根据其临床表现，可归属于中医学“喘促”“水肿”等范畴。心、肾通过经络间接相连，如《杂病源流犀烛·心病源流》：“心与肾连”。慢性心力衰竭亦可通过经络传至肾脏，并影响肾脏，久病可致肾功能受损，且心、肾两脏在病理上互相作用，相互影响，陷入恶性循环，最终罹患2型心肾综合征。又《难经·八难》记载命门及肾阳，“此五脏六腑之本，十二经脉之根”。张景岳认为肾阳在五脏中的作用是：“五脏之阳非此不能发”。郑钦安进一步发现肾阳在人生命当中的作用是：“人身所恃以立命者，其惟此阳气乎，阳气无伤，百病自然不作，有阳则生，无阳则死”，强调了肾阳的重要性。因肾为水火之脏，人体阳之根本。若命门火衰无力上济于心，心肾失交，心阳失其肾阳温煦则心阳虚，无力推动血行则停留为瘀呈水(即血不利则为水)，心血内耗，心阳失心血之血养，则心阳亏甚；肾失心血之血养则精血亏少，肾阳失精血化生则肾阳更亏，不能温养机体。人体失心、肾之阳温养，可见心悸胸闷、畏寒怕冷、腰酸等临床症状。膀胱失心、肾阳之温助则无力蒸腾气化水液，小便失职，以致气血津液浊阴之气，难以向内、向下输送到膀胱，则停留体内，表现为尿少、肢体浮肿等而患病。

2型心肾综合征心肾阳虚证根源于肾阳不足。治疗上应注重温补肾阳为主以温助心阳，兼顾利水治标。正如周之干在《周慎斋遗书》所述：“欲补心者须实肾，使肾得升……乃交心肾之法也”。

本研究选用肉桂、肉苁蓉均入肾经，以培补肾中之元阳以温助心阳，心、肾之阳得以补充，为君药；熟地黄、山药、枸杞子及山萸肉均可归肾经，以滋阴益肾，填精补髓，取“阴中求阳”之义，以增强君药功效，为臣药；杜仲入肾经以补肾健腰膝。当归养血和血，与补肾之品相配合，以补养精血。当归与肉苁蓉联用又可起到滑肠通便之功。2型心肾综合征是慢性心力衰竭所致慢性肾衰竭，由于长期大量使用利尿剂可致利尿剂抵抗或对利尿剂不敏感。所以，予以益母草活血化瘀、利尿消肿，茯苓健脾利水，麸炒苍术燥湿健脾，增强临床利尿消肿功效，为佐药。综合全方：大量温补肾阳药以补肾阳为主以温助心阳，达到温补心、肾之阳功效，兼利水为辅，攻补兼施、标本兼治，做到了标本虚实统筹兼顾。此方在右归丸基础上加减运用，右归丸为肾阳不足，命门火衰之名方。温补肾阳以致肾阳充盈才能上济于心，以振奋心阳，心得肾阳之温助则心阳充足，可推动血液在脉中运行。心阳充足可使心下潜入肾，心肾相交，肾阳得充足的心血之血养则肾阳充盈，膀胱得心、肾之阳温养可恢复蒸腾气化水液之职，同时得益母草、茯苓利尿协助，可将多余的水液从正常通道排出体外，机体恢复正常运转，病人临床症状得以缓解，病情得以控制。本研究结果表明，右归丸加减治疗可使2型心肾综合征病人Scr、BNP水平明显改善，除心悸胸闷、畏寒怕冷、肢体浮肿、腰酸尿少症状明显减轻外，病人唇甲青紫、四肢不温、自汗、耳鸣、纳差、便秘、舌质紫暗、苔白、脉沉细微等症状亦得到缓解。

研究已证实，运用温补肾阳药以补肾阳，在一定程度上可增强心肌收缩力，改善心室重构，阻止心功能恶化，临床疗效显著[8-10]。右归丸不仅能改善心功能，同时还能有效减少肾衰竭病人尿蛋白[11]，又可降低大鼠Scr、肾组织内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、BUN含量，从而起到延缓慢性肾衰竭的进展[12]。也有研究发现，大鼠肾组织中肾脏水通道蛋白2(AQP2) 表达下调可能参与慢性肾衰竭水液代谢紊乱的形成，右归丸可通过对AQP2的表达起上调作用，纠正慢性肾衰竭病人水代谢紊乱[13]。有学者从基因角度研究右归丸发现，右归丸对老年肾阳虚病人基因表达优于单纯温肾阳复方治疗效果，进一步验证了右归丸阴中求阳法的优越性[14]。而益母草水苏碱具有增加冠状动脉血流、减少左心室压力、抑制心肌细胞肥大等功效，可保护心功能[15]。益母草又可化血中之水保护肾功能。此外，BNP是检测和诊断慢性心力衰竭的有效生化指标，灵敏度高达92.8%，特异度高达94.74%[16]。有研究发现，BNP每升高100 pg/mL，可导致2型心肾综合病人病死率增加35%[17]。因2型心肾综合病人BNP升高超过心、肾自我调节范围时，可出现心、肾功能受损加速，病情加速恶化，甚至死亡。

综上所述，采用右归丸加减辨证论治联合西药治疗2型心肾综合征心肾阳虚证，与单纯西医治疗相比，能够更有效地减轻病人的临床症状，改善Scr、BNP水平，疗效确切。