肱骨远端双钢板锁定固定治疗肱骨远端C型骨折的疗效分析

金林峰 沈卫峰 傅佳 徐跃根

肱骨远端C型骨折的发生原因为由肱骨远端的内、外侧柱及肱骨滑车构成的三角稳定性遭受外力破坏，是一种复杂的关节内骨折。因该类型骨折常合并骨缺损，同时导致周围软组织及神经损伤，因此治疗难度较大，同时易导致预后不良［1-2］。肱骨远端解剖锁定钢板，其设计沿用双钢板90°双平面固定的理念，同时结合解剖型设计和锁定钢板技术［3］。钢板弧度符合肱骨远端形态，桡侧钢板放置于肱骨远端外侧柱桡背侧，尺侧钢板则贴附于内侧柱骨嵴，钢板与骨顺应性提高；远端可植入多枚直径2.7 mm螺钉锁定固定；骨折固定更牢固，术后即可行肘关节屈伸活动锻炼。2017年6月至2019年12月作者采用肱骨远端双钢板锁定固定治疗肱骨远端C型骨折32例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者男18例，女14例；年龄22～58岁，平均42.2岁。致伤原因：交通事故16例，高处坠落10例，摔伤6例。骨折分型按国际内固定研究协会及美国创伤协会（OA/OTA）的分类标准：C1型12例、C2型14例、C3型骨折6例。合并尺神经损伤1例。

1.2 手术方法 入院后先予以石膏托外固定，完善术前检查，常规行X线、CT+三维重建检查，了解骨折位置、程度、移位情况及术中钢板固定的位置。于入院后3～7天手术，平均4.2天。全身麻醉后，采取健侧卧位，屈肘置于手术托架上，上气囊止血带。取肘后方正中切口，起于肱骨远端1/3处，在尺骨鹰嘴处作弧形延伸，至尺骨鹰嘴远端5 cm，长约15 cm。全层切开皮肤、皮下组织及深筋膜层，在肱三头肌表面进行钝性分离，两侧至三头肌内外侧缘，内侧缘显露尺神经并予以游离牵开保护，在内侧嵴切开骨膜，骨膜下剥离至肱骨后方中央；在三头肌和肱桡肌之间暴露肱骨外侧，切开骨膜并行骨膜下剥离至肱骨后方中央；在肱骨后方和肱三头肌前方两侧贯通；充分显露骨折端，清除内部血肿后并复位骨折，如关节面、干骺端复位良好，行克氏针临时固定骨折局部，先用螺钉固定髁间骨折，然后在内侧嵴处放置肱骨远端内侧解剖钢板固定，桡背侧放置肱骨远端背外侧解剖钢板固定。如尝试骨折复位困难，行尺骨鹰嘴截骨，将肱三头肌和鹰嘴一并翻向近端，充分显露肘关节，先复位髁间骨折并予以螺钉固定，然后复位髁上骨折，内侧、桡背侧放置解剖钢板固定，尺骨鹰嘴用张力带固定。活动肘关节，无异响，尺神经原位放置，冲洗伤口后缝合各层。

1.3 术后处理 术后上臂屈肘位悬吊固定，抗生素抗感染治疗1～3天，镇痛处理。术后主动行手指屈伸活动锻炼、前臂旋前旋后活动，3周内肘关节被动屈伸活动、3周后开始肘关节主动屈伸活动，6～8周后逐步允许上肢负重。本组患者术后常规服用塞来昔布胶囊4～6周预防异位骨化。

1.4 功能评价 末次随访时采用Mayo肘关节活动功能评分（Mayo Elbow Performance Score，MEPS）［4］，从稳定性、活动度、疼痛程度及生活能力这4个方面进行综合功能评价，满分为100分，≥90分为优、75～89为良、60～74分为可、<60分为差。

2 结果

本组32例患者，骨折均愈合，无内固定松动和切口感染，术后1周肘关节能屈曲至90°。全部获得随访，随访时间6～18个月，平均13个月，骨折愈合时间3～8个月。末次随访时，肘关节伸直（14.0°±9.2°），屈曲（103.3°±12.5°），活动范围（89.3°±19.2°）；MEPS评分（84.2±18.3）分，平均85.6分：优20例、良8例、一般4例，优良率87.5%。尺神经损伤1例，术后3个月后恢复。见图1。

图1 左肱骨远端C型骨折（AO分型C1型）

3 讨论

肱骨远端C型骨折属于完全关节内骨折，常伴有骨折移位、内外髁分离移位、滑车关节面损伤，闭合整复难达治疗目的，治疗难度较大，并发症多。因此，手术治疗成首选方法，手术目的恢复关节面平整、骨折牢固固定、术后早期即能进行功能锻炼。传统Y型钢板为单平面固定，较难获得足够的空间对远端骨折块进行固定［5］。有学者进行生物力学研究发现，应用垂直钢板固定的力学性能明显强于在背侧同平面放置钢板［6］。解剖上，肱骨远端由内外侧柱、肱骨滑车构成立体三角形结构；肱骨远端解剖锁定钢板根据肱骨远端解剖结构设计，顺应性好，分内外侧双钢板固定，内侧钢板放置在内侧嵴处固定内侧柱、螺钉从内向外冠状位植入，外侧钢板放置在背桡侧固定外侧柱、螺钉从后向前矢状位固定，钢板成垂直放置，多平面固定骨折；钢板远端设计为小螺钉孔、可植入更多螺钉固定内外侧髁；结合髁间螺钉施作横向固定，能良好恢复肱骨远端解剖关系，骨折牢固固定，术后即可进行肘关节功能锻炼。

术前常规行X线、肘关节CT+重建等检查，详细了解骨折块分离及移位情况、术中需固定主要的骨折块，术中精准靶向固定。取肘后正中切口，注意紧贴肱三头肌表面向两侧解剖，务必保持全厚筋膜皮瓣防止术后切缘皮肤坏死。分离显露至肱三头肌两侧，常规显露游离尺神经并加以保护，在内外侧肌间隔处切开骨膜，进行骨膜下剥离，将内外侧手术窗贯通，伸直肘关节、提起三头肌即可显露大部分肱骨远端后方骨性结构。根据术前CT显示情况复位固定骨折，绝大部分C1、C2、部分C3型骨折均可得到良好复位；如尝试复位困难，行尺骨鹰嘴截骨后充分显露肱骨远端，先复位髁间关节内骨折，临时克氏针固定后再复位髁上骨折。本组32例，术中均先行肱三头肌两侧入路复位骨折，复位困难，再行尺骨鹰嘴截骨入路。本组30例复位良好，2例术中复位困难，采用尺骨鹰嘴截骨入路以显示骨折部位。肱三头肌两侧入路能保留伸肘结构的完整性，具有微创、利于肱三头肌肌力恢复和术后早期功能锻炼［7-8］，可作为肱骨远端C型骨折的术中首选方案。

在肱骨远端C型骨折的内固定复位手术中，后路手术对尺神经处理方法有二种，单纯尺神经松解不前置和术中尺神经前置。不同学者［9-12］处理方式各不相同，有关该两种处理方法的优劣势点尚无定论，目前也无大数据研究，因此作者认为无论哪种方式，均应该注重术中精细操作术后对症处理，以降低其发生率。本组患者术中行尺神经松解、并加保护，内侧嵴处钢板放置后将尺神经回置尺神经沟内，缝合周边软组织和钢板有效分隔开，术后仍有尺神经症状给予甲钴胺片口服营养神经治疗，随访中均完全恢复。

肱骨远端C型骨折是复杂的肘关节内骨折，常遗留肘关节活动受限，影响日常生活，严重降低患者满意度。术后功能康复是关节功能恢复的重要因素之一。本组患者术后不施行外固定，上肢屈肘位悬吊固定3周。肘关节活动：3周内行肘关节被动屈伸活动，待软组织初步愈合、3周后开始主动屈伸活动。腕关节活动及前臂旋转活动：术后即可行腕关节屈伸活动、指伸屈活动锻炼、前臂旋前旋后活动。肩关节：术后开始肩关节前举、外展、后伸、内外旋活动。术后6～8周，根据骨折愈合情况，开始上肢提拉重物，进一步锻炼肘关节伸直活动。异位骨化是肘关节损伤后的严重并发症，造成肘关节僵硬。口服吲哚美辛是预防周关节异位骨化的常用药物，但其胃肠道副作用多、患者耐受性差，使用受一定限制。塞来昔布是选择性COX-2抑制剂，具有抗炎、镇痛、胃肠道安全性高等优点。国外已有文献报道证实塞来昔布在预防异位骨化方面的作用。本组患者术后常规服用塞来昔布4～6周，末次随访时肘关节活动范围（89.3°±19.2°），骨折愈合良好，关节周围无明显骨化发生，均能满足日程生活需求。

综上所述，肱骨远端双钢板锁定固定，在肱骨远端C型骨折治疗中，符合肱骨远端解剖形态，多平面锁定钢板固定，能有效复位固定关节内碎骨块，术中尽可能保留伸肘装置完整性，结合早期康复锻炼，均能取得良好手术效果，值得临床医师参考应用。