颌面部隐蔽切口入路内镜辅助切除颈部良性肿瘤的疗效观察

李晨 李强 常敏强

对于传统颈部良性肿物如颌下腺病变、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、颈神经鞘膜瘤等，手术切口一般采用沿皮纹的横型或梭形切口，术后不可避免留下长条形或弧形瘢痕。虽然较少复发，但颈部是头面部常规暴露区域，患者不仅关注手术后复发情况，也更关注术后面颈部是否遗留瘢痕。从20世纪90年代开始，具有微创优点的腹腔镜技术在外科领域得到迅速发展［1］。而在颈部，目前除内镜辅助下甲状腺切除术及涎腺内镜治疗涎腺疾病，鼻内镜辅助颌下腺切除技术被报道应用外［2］，针对颏下区，尤其是胸锁乳突肌区肿物内镜外科切除的研究进展缓慢。颈部血运丰富、解剖复杂，不存在自然的“腔隙”，手术切口在暴露区域并不完全隐蔽，限制内镜在颌面部手术中广泛开展。如何更好地设计切口避开暴露区域，创造“腔隙”，利用内镜辅助完成颈部肿物切除，具有挑战性。作者根据颈部不同分区设计颌面部隐蔽切口入路，在内镜辅助下完成多种颈部手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至12月在中国人民解放军陆军第七十二集团军医院头颈外科就诊的颈部良性肿物患者17例。纳入标准：（1）年龄≥18岁，对面部美观要求较高；（2）可耐受全身麻醉手术，需要在颈部切口完成的颏下区、下颌下区、腮腺后下极、胸锁乳突肌区等肿物切除；（3）结合临床病史及查体，颈部强化CT显示考虑为良性肿物；（4）无严重心、肺、肝、肾功能不全等手术禁忌证；（5）瘤体最大径≤4 cm；（6）术区局部无炎症、粘连、非二次或多次手术；（7）无系统性疾病；（8）术前签署因出血多、视野受限进而可能改用传统手术方式知情同意书，并承诺术后3、6、9及12个月复查。本研究获得本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 常规全身麻醉后，患者取仰卧位（颏下区肿物患者），头偏健侧（下颌下及胸锁乳突肌区肿物患者）。根据肿物所在颈部不同部位采取口内前庭沟或耳后隐蔽部位小切口两种手术入路行手术切除治疗。胸锁乳突肌区切口的长度比肿物最大径长约0.5～1.0 cm，肿物最大径通过CT确定。沿颈阔肌下分离翻瓣，皮肤翻瓣范围必须超过肿物的大小。手术区域建立后，采用自制的牵拉合金片或钛网置于腔内（见图1A、B），利用穿皮的缝线牵拉悬吊浅表组织于固定支架上，形成稳定的人工腔隙（见图1C），暴露术野。分离组织确定肿物的位置，应用0°或30°内窥镜提供照明和视野，显露更多的解剖细节（见图1D），血管夹结扎血管（见图1E），沿肿物边缘切除肿物。若肿物位于腮腺后下极，必要时包膜外切除腮腺的部分腺体组织。术中冰冻结果确定肿物为良性。大量生理盐水冲洗并充分止血后，术区放置负压引流装置并关闭切口。

图1 内镜辅助下的颈部肿物包膜外切除术

1.3 外观效果及随访 术后1、3、6、12个月复诊。观察记录患者的切口长度、术中出血量、拔管时间、手术时间、住院时间、术后引流量及并发症情况。使用视觉模拟量表（VAS）评价术后3个月患者对切口设计及外观效果的满意程度，评价分数设定为0～10分，1～2分为非常不满意，2～4分为不满意，4～6分为满意，6～8分为比较满意，8～10分为非常满意。

2 结果

17例颈部不同部位肿物患者，男6例，女11例，平均年龄（38.4±10.2）岁。手术时间（2.5±1.2）h、切口长度（2.8±0.7）cm、术中出血量（11.4±2.6）ml、拔管时间（2.1±0.4）d、住院时间（3.6±0.8）d、术后引流量（28.2±6.3）ml。3例肿物位于颏下区，2例位于下颌下区，9例位于腮腺后下极区，1例位于胸锁乳突肌上区，1例位于胸锁乳突肌中区，1例位于胸锁乳突肌下区。术后病理包括脉管瘤、表皮样囊肿、下颌下腺腺瘤、淋巴结结核、下颌下淋巴结炎、基底细胞腺瘤、神经鞘膜瘤、淋巴结反应性增生各1例，鳃裂囊肿2例，多形性腺瘤7例。颈部不同部位内镜手术患者术后术区出现不同程度肿胀及疼痛等常规并发症，1周后均自行消失。除前庭沟入路手术患者有3例出现不同程度的下唇麻木于3周后自动消退外，其余所有患者术后均无口角偏斜、舌体麻木、面神经损伤等症状。术后3个月复查时，VAS评分（9.3±5）分，患者对切口设计及手术整体效果均满意。术后3个月复查，面部无明显手术瘢痕，耳后沿皮纹隐蔽切口瘢痕细小不明显。术后每隔3个月定期复诊，所有患者均未见复发。见图1。

图2 内镜辅助鳃裂囊肿患者耳后隐蔽部位切口入路肿物切除术过程

3 讨论

内镜技术应用于外科手术已有几十年的历史，具有切口小、术后恢复快、感染机会少、瘢痕隐匿等优点［3］。在头颈部，虽然内镜甲状腺手术在国内外得以开展并取得长足进步，但由于颈部血运丰富、解剖结构复杂，操作空间小，无自然腔隙等特点，目前采用内镜技术切除颈中线及颈侧区肿物报道较少。作者根据颈部病例特点，对内镜手术器械进行不断改进，定制一系列适用于口腔颌面外科的内镜器械，如加长手柄、钳喙精细化的分离钳，有利于暴露和解剖神经。采用特殊形状的牵拉片辅助，创造颌面颈部手术操作空间。本资料中，颈部良性肿物病变主要位于颏下区、下颌下区、腮腺下极、胸锁乳突肌区，基本涵盖绝大多数颈部常见肿物的好发部位。结合患者病史、临床体征及CT、B超等辅助检查，严格把控手术适应证。根据肿物所在部位将切口设计在颌面部隐蔽部位，如口内前庭沟、耳后隐蔽区。（1）口内前庭沟切口入路：口腔腔镜手术经自然腔道手术，具有体表无瘢痕、创伤小的优点，也为颌面外科以及头颈外科医师摘除颈部不同部位肿物提供新的探索方向。颏下区肿物主要位于舌骨以上双侧二腹肌前腹之间的颏下狭小空间内，通过口内前庭沟入路，路程短，通过内镜放大手术视野，可较顺利结扎或电凝颏下供血小动脉，观察肿物并切除，操作更方便安全。文献［4］报道经口入路下颌下腺切除手术后，内镜联合超声刀辅助经口入路下颌下腺切除成为下颌下腺良性病变治疗的发展趋势。该技术的主要优点是患者颈部不遗留瘢痕，可更好避免面神经下颌缘支损伤。但术中下颌骨的阻挡是手术的难点，对于下颌下腺外侧临近皮肤侧的肿物则难以触及并摘除，因此限制这一术式的推广和发展［5］。本课题组采取前庭沟切口进行尝试，发现术中可精细解剖颏神经，通过唇颊组织瓣与下颌骨外侧之间的腔隙可以成功进入到下颌下区域，该操作可以避开下颌骨阻挡，利用内镜的放大作用可以彻底摘除腺体外相对表浅的下颌下区肿物，该术式风险小，可避免造成解剖结构损伤。（2）耳后隐蔽部位小切口入路：腮腺肿物手术多采用经典的“S”形切口传统术式入路，但会在耳前、下颌下区留下瘢痕和塌陷畸形。作者应用耳后隐蔽部位小切口完成9例内镜辅助腮腺后下极良性肿物切除手术，并取得较满意的临床效果。切口在耳后皱褶处和发际内，短小且隐蔽，可避开面神经等重要结构，操作分离即可直达肿物并顺利切除，与李传斌［6］研究相一致。针对颈侧区肿物，有研究显示，经锁骨下、乳晕等部位切口完全腔镜下颈区清扫术具备微创优势，通过放大效应使肿物定位更精确，迷走神经、膈神经、副神经、颈总动脉、颈内静脉等重要结构能在术中得到更好的辨识与保护，增加手术安全性，减少并发症的出现［7-8］。相较于锁骨下切口，耳后隐蔽切口分离颈阔肌相对更完整，可经较短距离到达肿物所在部位，避免术后颈部颈阔肌断裂引起的瘢痕挛缩，不会造成明显颈部运动感觉异常及吞咽不适，提高患者的生活质量。术中通过耳后隐蔽部位入路，内镜辅助分离缩小颈侧区皮瓣分离范围，相对锁骨下、乳晕等切口创伤较小。切口位于耳后等部位非常隐蔽，术后颈部无手术瘢痕。

本研究涉及的手术创新以及优点体现在以下4点：（1）隐蔽切口设计；（2）改良内镜器械辅助使用；（3）以内镜下操作代替常规组织切口肉眼操作，使外科医师更容易清晰分辨解剖结构，施展更精细的手术；（4）术后颈部不留明显瘢痕。但通过前庭沟以及耳后隐蔽部位小切口，内镜辅助切除颈部肿物也存在一些缺点，如前庭沟手术入路不可避免的术中颏神经分离以及下唇牵拉可造成术后暂时性下唇麻木；患者颈侧区因创造腔隙在颈阔肌与颈浅筋膜浅层分离造成术后短期皮肤感觉迟钝，但本资料中患者术后3周内，因术中神经牵拉或翻瓣造成的术后麻木均可完全恢复，较传统颈部大翻瓣操作具有优势。与传统术式比较，内镜操作技术操作空间相对局限，需要术者利用内镜术区放大和照明充分的特点识别并保护重要的神经及解剖结构，术者需具备熟练的内镜操作技能及耐心。

总之，颌面部隐蔽切口入路内镜辅助切除颈部良性肿瘤可避免患者颈部遗留瘢痕，较好地维持患者面颈部外观，体现美观、安全、术后近期效果好等优点，其远期效果有待于进一步研究。